Edición II Enero - Abril 2016

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Revisión bibliográfica

Poliomielitis: un viaje a través de la historia
Poliomyelitis: a journey through history

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Introducción

La poliomielitis es una enfermedad causada por el virus de la polio, del cual se han logrado descubrir tres serotipos. Durante muchas décadas, este virus azotó y afectó a millones de personas, a quienes les causaba una parálisis flácida y muchas secuelas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1988 lanzó una iniciativa para erradicar este virus. A pesar de sus esfuerzos y los de muchas organizaciones ahora involucradas en esta iniciativa, existen todavía países en donde el virus es endémico.

A pesar de la situación actual de la pandemia por el COVID-19, las diferentes organizaciones no han detenido sus esfuerzos en los lugares endémicos, sino que trabajan de la mano para lograr cumplir la fase final del plan estratégico integral para la erradicación de la poliomielitis que se estimaba entre el 2013 y 2018. Aunque no se logró completar en dichos años, los avances han sido muy favorables.

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Patogenia

El virus de la polio pertenece a la familia Picornaviridae, género Enterovirus, especie C y su nombre formal es Human enterovirus C (1). Está formado por una única cadena de ARN y se han identificado tres serotipos: PV-1, PV-2 y PV-3 (2,1). Además, existen cepas salvajes que lo hacen inestable al permitir la mutación y la recombinación. Aunque se ha determinado el ser humano como reservorio, algunas familias de primates tienen los receptores CD155 que permiten la infección con este virus (3).

El poliovirus es un microorganismo que se propaga por medio de la contaminación de manos, del agua o de alimentos con heces, tiene un tropismo por las células de la mucosa orofaríngea y del tracto gastrointestinal. Infecta las células al entrar en contacto con el receptor CD155, lo que permite la replicación en el citoplasma de la célula infectada, de ahí emprende el viaje hasta el sistema nervioso central a través de una viremia primaria y llega al sistema linfático, desde allí se dirige al sistema retículo endotelial y produce una segunda viremia.

Existen tres hipótesis para explicar su llegada al sistema nervioso central (SNC). La primera hipótesis se refiere al viaje de los viriones por medio de la sangre que alcanzan el SNC, así cruzan la barrera hematoencefálica. En la segunda hipótesis, se sostiene que los viriones son transportados de igual manera por la sangre a la periferia y de ahí por medio de las vías nerviosas en un transporte retrógrado por medio de axones. Finalmente, la última hipótesis sugiere el transporte por células como monocitos o macrófagos previamente infectados (1). Al llegar al SNC, se produce una parálisis flácida y, dependiendo del daño provocado, así serán las consecuencias.

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Antecedentes

El virus causante de la poliomielitis se ha descrito desde la época de los egipcios en el 1600 a. C., específicamente en los vestigios de esta civilización en piedra en la pirámide de Zakkar. Posteriormente, durante el Renacimiento, en las pinturas de Hyeronimus Bosch, se ven personas con parálisis flácida (4). Para 1784, el inglés Michael Underwood describe por primera vez la enfermedad (5).

El período de 1840 a 1890 fue una época en la que se investiga más a fondo este virus. Por ejemplo, el doctor Jacob Von Heine y el médico Oskar Medin publicaron sobre la historia natural del virus y sus complicaciones neurológicas, por esta razón se conoció durante esta época como la enfermedad de Heine-Medin.

Durante estos años, se produce la primera epidemia en Escandinavia (4, 6). El 27 de junio de 1916 ocurre en Estados Unidos de Norteamérica una epidemia de polio, en la que se registran 27 000 enfermos y 6 fallecidos. Para 1935, en América Latina se presenta la enfermedad de manera endémica en Chile.

Por medio de grandes avances médicos e investigaciones por parte de Enders, Weller y Robbins (7) se logra conocer la propagación in vitro del virus en 1949 (4).
Para 1950, en Costa Rica se inicia la campaña de vacunación (8, 9) mientras que en otros países latinoamericanos se reportaban 653 casos con una tasa de mortalidad aproximada de 100 000 habitantes, entre el 0,9 al 1,3 la tasa de letalidad (4).

Aún en el continente americano, se reportaban epidemias como la de Toronto, en 1954, con 800 personas infectadas por el virus y, como hito destacable, se tipificaron tres serotipos de poliovirus.

Entre 1961 y 1975, se obtuvieron grandes logros en beneficio de la población mundial, específicamente, en el continente americano. En Chile, en 1961 se comienza la vacunación frente a un panorama de 648 casos en ese año. Costa Rica logra el último caso de poliomielitis en 1973 (10) y dos años más tarde Chile consigue la misma hazaña.

A finales del siglo XIX, la OMS certifica a Costa Rica como un país en el que el polio ha sido erradicado (9). Y en el mundo se extienden las políticas para lograr erradicar esta enfermedad (11).

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Epidemiología

Con el advenimiento de las vacunas y del nuevo milenio, los casos de poliomielitis han disminuido, pero no se ha logrado erradicar la enfermedad en el mundo.
Los últimos incidentes que se presentaron en la primera década del siglo XX destacan 21 casos en la isla La Española, que comprende los territorios de República Dominicana y Haití, entre el 12 de julio del 2000 al 12 de julio del 2001, debido a una variante de la cepa vacunal y sumado a la baja cobertura de vacunas en estos territorios caribeños (6, 9, 11).

Para el 2009 y el 2012, se han reportado virus circulantes en Nigeria. En el mismo continente africano, se presentaron casos por el serotipo 2 en países como Guinea, Myanmar y, otra vez, brotes en Nigeria (12). Lo preocupante de estos brotes es la extensión en países vecinos y la baja tasa de vacunación en este continente, además de la alta tasa de desnutrición y enfermedades que afectan de manera directa el sistema inmunológico (13).

En los últimos años, el último brote conocido y reportado fue en agosto del 2016 en varios países, tales como Pakistán (14) Afganistán con 23 casos, Nigeria, Laos (sudeste asiático), la isla de Madagascar (15) y Ucrania. Estos últimos reportes corresponden al serotipo 1 del poliovirus (6, 9, 11).

En el 2018, según la OMS, se reportaron 33 casos en África. Esta mejora en la disminución de los casos y la perseguida erradicación de este virus se inicia durante la asamblea número 41 en 1988, en la que se concluyó la necesidad de erradicar mundialmente la poliomielitis por medio de la unión de la OMS, el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU., el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y la Fundación Bill & Melinda Gates como principal apoyo (12, 16).

Sin importar los grandes esfuerzos que se realizan, se siguen presentando brotes en el mundo. A pesar de la vacunación y de tener una declaratoria de erradicación en la región del virus en el 2000, la provincia de Xinjiang fue afectada por unos casos de poliovirus salvaje durante el 3 de julio al 9 de octubre del 2011.

Investigadores lograron identificar 21 casos, además de 23 casos compatibles con las manifestaciones clínicas de poliomielitis. Por parte de los investigadores, se definió que todo menor de 15 años o cualquier persona con una parálisis flácida aguda o con enfermedad paralítica en la que se sospechara poliomielitis, que aportara un estudio de heces que fuera confirmativo, se reportaba como caso positivo (17).

Para lograr controlar este brote, se suplementaron las vacunas hasta lograr más de un 95 % de inmunización en la población y reforzar la vigilancia de parálisis flácida aguda en menores de edad. Esta situación demuestra la importancia de la vacunación, pero no exime a la población de sufrir esta enfermedad si no se logra erradicar en el mundo.

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Cuadro clínico

La poliomielitis se puede dividir en dos tipos de presentación a la población susceptible: la forma asintomática, que representa un porcentaje aproximado entre el 90 y 95 % (1). La segunda presentación es la mayormente conocida como parálisis flácida aguda.

La parálisis se define como la ausencia total o parcial de la movilidad voluntaria que puede afectar todos los miembros o los músculos que efectúan movimientos autónomos (18). Según el nivel estructural neuronal afectado, así será su secuela física. Esta parálisis afecta entre el 1 % y el 2 % de la población infectada con el virus de polio. Generalmente, inicia como una debilidad asimétrica muscular de instauración aguda que se prolonga aproximadamente diez días. Su instauración se correlaciona con un período de fiebre y una presentación tipo catarral antes de la debilidad (19, 18). Si al paso de unos dos meses persiste la parálisis, se puede pensar en el daño permanente neuronal y el establecimiento de la secuela.

En el examen físico de los pacientes, destaca la ausencia de los reflejos motores de los miembros afectados, aunque hay sensibilidad conservada. En algunos casos reportados, se afectan los pares craneales glosofaríngeo y vago, encargados de la deglución y control de las vísceras, respectivamente. Cuando la afectación neuronal alcanza a los músculos que intervienen la respiración, como el diafragma o los intercostales, se presentará el temido fallo ventilatorio del paciente como consecuencia de la parálisis.

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Prevención

La única forma que se ha encontrado con una alta eficacia para prevenir la poliomielitis ha sido la vacunación sistemática de los niños alrededor del mundo. Por eso, cada uno de los ministerios de salud o sanidad se han encargado de establecer un patrón de inmunizaciones, cobijados por la directriz de la OMS y su proyecto de erradicación del polio.

Actualmente, existen dos tipos de vacunas que se le ofrecen a la población infantil: la vacuna contra polio inactivada (IPV) y la vacuna oral. En 1955, el científico Jonas Salk desarrolló la vacuna IPV, y seis años después Albert Sabin, la vacuna oral (20, 1, 11).

Vacuna oral (OPV)

Esta vacuna se crea con virus vivos atenuados de los tres serotipos de poliovirus. Su vía de administración es oral, con el fin de imitar el mecanismo de entrada y de infección a la mucosa tanto orofaríngea como digestiva y así lograr los anticuerpos para combatir el virus. Además, ha logrado prevenir la enfermedad paralítica en un porcentaje muy cercano al cien porciento (21, 1).

Dentro de los beneficios que presenta esta vacuna, se encuentran la facilidad de la administración, pues no hay que punzar al infante, su bajo costo económico y la rapidez en detener la transmisión del virus. Cabe destacar que si al paciente que se le administra la vacuna tiene un episodio de vómito o alimentación en los siguientes veinte minutos posteriores a la inmunización, se debe repetir la dosis, ya que su efectividad no es alcanzada (21).

Vacuna inactivada de polio (IPV)

Esta vacuna fue diseñada en 1961 y utiliza cepas inactivadas en formalina de virus de polio salvajes que son cultivados en formas celulares (21, 1). La inmunidad ofrecida por esta vacuna es de tipo humoral, ya que genera una fabricación de anticuerpos para lograr neutralizar al poliovirus. Se estima que al completar el esquema de vacunación la protección se extiende por quince años (22).

Esquemas de vacunación

Como se mencionó anteriormente, según las recomendaciones de la OMS, se ha establecido un esquema de vacunación. A continuación, se comparan los esquemas de Argentina, Brasil y Costa Rica (Cuadro 1).

Fuente: (21-23)

Como se observa en el Cuadro 1, en Argentina se colocan dos dosis y dos refuerzos (21); no se aplica ninguna dosis contra poliovirus a los seis meses como sí se realiza en Brasil y Costa Rica.

En Brasil, se observa un esquema similar al costarricense, la variante está en los refuerzos; a pesar de ser a las mismas edades, la vía de administración y la vacuna que se brinda es diferente; en el caso de los brasileños, ofrecen la vacuna oral (23).

En Costa Rica, la Norma Nacional de Vacunación de Costa Rica enfatiza la necesidad de un esquema completo para conferir los quince años de inmunidad contra el virus (22). Además, en el país, existe la gran ventaja de que la inmunización es gratuita para todo niño nacido en el territorio y se les coloca en los diferentes establecimientos de salud y a cada embarazada se le verifica el esquema de vacunación durante el control prenatal por si existiera la necesidad de colocar alguna dosis. En el caso del poliovirus, se indica que se puede aplicar en el primer trimestre del embarazo.

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Conclusiones

La poliomielitis es una enfermedad altamente contagiosa. A pesar de la lucha tan intensa que se hace por parte de la OMS y la Unicef con programas de erradicación, se han observado brotes en diferentes partes del mundo, especialmente en el continente africano, donde se estima que hay un porcentaje aún de virus salvajes.

El 2 % de las veces esta enfermedad puede desarrollar una afectación neuronal, cuya secuela es una parálisis flácida que debe ser confirmada por exámenes de heces en los que se presente el virus. Las complicaciones de la poliomielitis han disminuido con el paso del tiempo y con los esquemas de vacunación tan estrictos. Existen dos tipos de vacunas enfocadas en la generación de anticuerpos para combatir este enterovirus.

En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) vacuna de manera gratuita a todos los niños que se presenten a uno de sus servicios de salud y de igual manera la vigilancia se mantiene en los grupos vulnerables, tales como las embarazadas por medio del control prenatal.

El mundo necesita que los esfuerzos se redoblen para erradicar esta enfermedad. A causa de la pandemia, no se lograron cumplir las metas establecidas para declarar el mundo erradicado de polio en el año 2020, pero los programas internacionales siguen avocados a la noble causa de la protección de la infancia mundial.

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Referencias bibliográficas

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