Edición V Enero-Abril 2017


Revisión bibliográfica

Patología biliar posterior a una cirugía bariátrica. ¿se deben o no realizar intervenciones profilácticas?
Biliary disease after bariatric surgery, should we do prophylactic interventions or not?


Patología biliar posterior a una cirugía bariátrica


Dra. Alejandra Rojas Pérez
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Internacional de las Américas. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico general en el Hospital Metropolitano.
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Jovel Herrera Campos
Interno universitario
Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
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Dr. Ricardo Mora Quesada
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Ciencias Médicas (Ucimed) de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico general en el Hospital Metropolitano.
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Rojas-Pérez, A.; Herrera-Campos, J.; Mora-Quesada, R. Patología biliar posterior a una cirugía bariátrica. ¿Se deben o no realizar intervenciones profilácticas? Crónicas Científicas. Vol. 18. N.º 18. Pág. 6-11. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 16-03-2021
Fecha de aceptación: 09-05-2021


Resumen

La obesidad es una condición patológica con gran incidencia en el mundo. Por esta razón, la cirugía bariátrica ha cobrado relevancia como medio para intentar corregir este padecimiento y los demás que se le asocian, tales como diabetes, apneas del sueño, malignidad, cardiomiopatía, infertilidad, artritis, hipertensión, enfermedad pulmonar, afectaciones psicológicas y formación de litos biliares. La relación entre la cirugía bariátrica y la formación de litos biliares posterior a la cirugía ha sido un fenómeno descrito desde décadas atrás; a partir de este, se ha planteado si será necesario aplicar medidas como colecistectomía profiláctica y el uso de ácido ursodesoxicólico de manera profiláctica en los pacientes.


Palabras claves

Cirugía bariátrica, colecistectomía profiláctica, ácido ursodesoxicólico.

Abstract

Obesity is a pathological condition with great incidence worldwide. This is the reason bariatric surgery takes more relevance as a resource to try to fight this disease and the others related to it, like diabetes, sleep apnea, malignancy, cardiomyopathy, infertility, arthritis, high blood pressure, pulmonary disease, gallstones, and psychosocial impairment. The relation between bariatric surgery and gallstone formation posterior to surgery is something that has been described decades ago and takes us to think if it is necessary to apply certain measurements as prophylactic cholecystectomy and ursodeoxycholic in our patients.


Keywords

Bariatric surgery, prophylactic cholecystectomy, ursodeoxycholic acid.


Introducción

La obesidad corresponde a una de las enfermedades que mayor prevalencia tiene en el mundo. En la última encuesta nacional de nutrición, se demostró que la prevalencia de exceso de peso en personas de 20 a 64 años es del 62,4 % en hombres y del 66,6 % en mujeres (1). El tratamiento médico, el ejercicio y los cambios en los hábitos alimenticios del paciente son medidas integrales para combatir la obesidad. No obstante, la cirugía bariátrica ha tenido un auge al presentarse como una solución a esta patología y a todas las demás que se le asocian, tales como diabetes, apneas del sueño, malignidad, cardiomiopatía, infertilidad, artritis, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar, formación de litos biliares y afectaciones psicológicas (3). Además de restringir el área de la superficie estomacal, existen factores hormonales modificados por el procedimiento que explican su efectividad.

A través de la historia de la cirugía bariátrica, se ha planteado que uno de los efectos adversos de este procedimiento quirúrgico es la aparición de litiasis biliar con una incidencia que varía desde el 8 al 38 % (2, 9). Este hecho implicaría una colecistectomía en algún momento del postoperatorio del paciente, por lo que esto lleva al cirujano a plantear si es necesario o no utilizar medidas profilácticas y así disminuir la aparición de este fenómeno y sus eventuales complicaciones.


Discusión

La cirugía bariátrica se menciona ampliamente como un factor de riesgo bien establecido para la formación de colelitiasis, y existe mucha literatura que lo apoya hasta la actualidad, tal como la citada en este artículo.

Las técnicas que se mencionan ampliamente en los estudios sobre este fenómeno incluyen la manga gástrica (GS), la banda gástrica laparoscópica (LAGB), el mini bypass gástrico (MGB) y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). Asimismo, se menciona que la aparición de litos es más frecuente durante el primer año posterior a la cirugía (3).

El mecanismo mediante el cual se forman los procesos litiásicos a nivel biliar en estos pacientes se atribuye a la pérdida rápida de peso, aunada a la movilización de colesterol desde el tejido adiposo al hígado y posteriormente a la bilis. Esto resulta en un incremento en la saturación de colesterol biliar y bilis litogénica (3). También se ha descrito que existe una disminución de la motilidad de la vesícula biliar (con la estasis subsecuente); además, aumenta a nivel biliar la secreción de mucina y calcio, la presencia de prostaglandinas y ácido araquidónico, los cuales son factores importantes para la precipitación de cristales de colesterol, los que, en consecuencia, permiten la aparición de los litos. Eventualmente, los litos podrían desencadenar enfermedad biliar sintomática (2), que podría presentarse como cólicos biliares, colecistitis aguda, colangitis, pancreatitis y coledocolitiasis. Se destaca que el riesgo de pancreatitis biliar aguda aumenta cincuenta veces más en pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica comparados con la población general (9).

Según Sneineh et al. (3), Israel es uno de los países con mayor prevalencia de cirugías bariátricas en el mundo occidental, con un estimado de 8322 procedimientos realizados solamente en el 2016 y con 14 % de reintervenciones por pérdida inadecuada de peso o reganancia de este. Por esta razón, dichos investigadores evaluaron factores de riesgo para la aparición de colelitiasis sintomática; dentro de los resultados encontraron una incidencia aumentada en pacientes con algún procedimiento bariátrico previo; el 15,8 % de la población estudiada tenía el antecedente, mientras que el 4,6 % de estos no.

Asimismo, es importante notar que la velocidad y el grado de pérdida de peso han sido factores determinantes para la aparición de colelitiasis. La gran limitante para tomar acciones preventivas en este aspecto del paciente –como la colecistectomía profiláctica o el ácido– es que es imposible predecir la cantidad de peso que perderán y a la tasa que lo experimentarán (5, 3).

Sneineh et al. (3) también encontraron dentro de su población de estudio que el tipo de intervención al que fue sometido el paciente es un factor determinante. Estos autores mencionan diferencias importantes, por ejemplo, aquellas personas sometidas a RYGB presentaron colelitiasis sintomática en un 14,5 % frente a un 7,5 % en los sometidos a mini bypass gástrico, un 4,4 % en los que tuvieron manga gástrica y 4,1 % a quienes se les colocó banda gástrica.

En cuanto al screening de los pacientes, un estudio diseñado por Guzmán et al. (5) brindó un seguimiento de estos por medio de ultrasonografía abdominal seriada durante los primeros doce meses posteriores a la cirugía. Las recomendaciones cambian desde varios puntos, por ejemplo, a los primeros tres, seis y doce meses. En este contexto, la presencia de ultrasonidos positivos por colelitiasis con la aparición subsecuente de síntomas en el paciente amerita manejo quirúrgico con colecistectomía (5). Los otros investigadores que se mencionan en este artículo también plantean la utilización de ultrasonido como método de screening para patología biliar previa.

El manejo quirúrgico de la colelitiasis con colecistectomía profiláctica es motivo de controversia. Las consideraciones actuales hacen valorarla en pacientes con factores de riesgo, tales como colelitiasis sintomática o anomalías de la vesícula biliar, o el hecho de que posterior a los cambios anatómicos como los que se dan después de un baypass gástrico pueda existir también acceso limitado a la vía biliar, lo que favorecería la aparición de complicaciones, como una eventual CPRE o colecistectomía (3, 7, 9).

Quienes se han colocado en el bando de la oposición a la colecistectomía concomitante mencionan factores como la prolongación en el tiempo operatorio, los retos en la colocación de puertos y la exposición de las estructuras, el eventual riesgo de tener que convertir el procedimiento en uno abierto, el posible daño de la vía biliar, el mayor riesgo de reintervenciones y alargamiento en la estadía hospitalaria (4, 7).

Tustumi et al. (4) señalan que se evidencia un menor riesgo en la cirugía conjunta (al compararla con la colecistectomía posterior a una cirugía bariátrica), debido al hecho de que el 36,2 % de los pacientes que requirieron colecistectomía posterior a cirugía bariátrica fue por diagnósticos como colecistitis aguda o necesitaron coledocotomía para la exploración del colédoco y los consecuentes riesgos.

En cuanto a los oponentes de la colecistectomía previa, algunos como Chen et al. (8) sustentan que en sus trabajos no lograron diferenciar entre la aparición de colelitiasis entre población obesa y población obesa sometida a una cirugía bariátrica.

Las guías más recientes, publicadas por el American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (2020), recomiendan colecistectomía profiláctica en pacientes que se sometieron a un RYGB, BPD/S (derivación biliopancreática con cruce duodenal) con enfermedad litiásica demostrada (11).

Ningún autor en alguna revisión reciente aconseja la colecistectomía profiláctica en aquellos pacientes sin una enfermedad litiásica evidenciada en los estudios preoperatorios. Asimismo, se ha documentado que con los años, la práctica de realizar colecistectomía concomitante con cirugía bariátrica ha disminuido considerablemente. Según un estudio en el 2008 (7), ha caído de un 26 % a un 3,7 %, pero se desconoce el por qué de esta conducta entre los cirujanos bariátricos.

Otra de las medidas profilácticas aceptadas para evitar la aparición de complicaciones biliares posteriores incluye el manejo médico. Este cuenta con la ventaja de que excluye todos los riesgos que involucran una intervención invasiva como es la cirugía (reintervenciones quirúrgicas, prolongamiento en la estadía hospitalaria, el tiempo operatorio, etc.) (4).

Actualmente, la más estudiada comprende la utilización de ácido ursodesoxicólico (AUDC). Este ácido biliar secundario reduce la saturación de colesterol en la bilis y, por ende, su efecto litogénico. El beneficio de este medicamento con respecto a la litiasis biliar se describe desde hace más de veinte años en la literatura médica (5). Su efecto secundario más reportado es la diarrea, cuya incidencia es de un 2 % a un 9 % de los pacientes (9). En general, se habla de utilizarlo durante los primeros veinticuatro meses posterior a la cirugía con una media de uso entre los primeros tres a seis meses, tiempo en el cual se ha demostrado su mayor eficacia (9); la dosis más frecuentemente recomendada es de 600 mg por día vía oral por seis meses (5).

Coupaye et al. (6) realizaron un trabajo con una dosis de diferente de AUDC: de 500 mg al día vía oral por seis meses. El estudio demostró eficacia, pues previno la formación de litos; además, compararon una dosis que incluyera una administración de 250 mg BID vía oral y descubrieron que el éxito de esta administración no está solamente relacionado con la dosis, sino también con el tipo de procedimiento que se le realizó al paciente, ya que este modifica la absorción del medicamento. En este caso, mencionan que la dosificación de dos veces al día es más eficiente en los pacientes que fueron sometidos a un RYGB.

Por su parte, Dimitrios et al. (9) plantean que no hay diferencia entre dosis de 500 a 600 mg (esto varía según la presentación del medicamento que exista en cada país) y 1000 a 1200 mg.

Finalmente, en las guías recientes de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (2020), se recomienda una dosis de 500 mg de ácido ursodesoxicólico al día para manga gástrica y una de 300 mg para RYBD y BPD/ DS (11).


Conclusiones

La litiasis biliar es una complicación persistente directamente relacionada con la cirugía bariátrica que ha sido poco descrita en la literatura médica. Es vital individualizar a los pacientes de cirugía bariátrica e identificar oportunamente los factores de riesgo para tomar decisiones sobre el manejo de la profilaxis para la formación de litos. En cuanto al seguimiento con imágenes –o screening– del paciente bariátrico en el postoperatorio, se sigue manteniendo la recomendación de que sea por ultrasonografía abdominal.

La colecistectomía profiláctica continúa siendo controversial, pero es un recurso válido para los pacientes que se consideren en riesgo de desarrollar patología litiásica. El momento de la colecistectomía (preoperatorio, transoperatorio, postoperatorio) deberá ser decidido por el cirujano tratante, tomando en cuenta los factores de riesgo de cada paciente.

El AUDC es una opción válida, sustentada con evidencia y por ser costo efectiva para disminuir el riesgo de formación de litos biliares en todo paciente bariátrico con riesgo de formarlos.

Todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía bariátrica deberían de ser evaluados de manera individual con respecto al procedimiento por realizar y su riesgo individual de desarrollar colelitiasis sintomática, con el fin de decidir en conjunto con su cirujano si es conveniente o no tomar alguna medida profiláctica.


Referencias bibliográficas

1. Guevara D, Céspedes C, Flores N, Úbeda L, Chinnock A, Gómez G y Grupo ELANS. Hábitos alimentarios de la población urbana costarricense. AMC. 2019; 61(4). https://doi.org/10.51481/amc.v61i4.1045

2. Talha A, Abdelbaki T, Farouk A, Hasouna E, Azzam E, Shehata G. Cholelithiasis after bariatric surgery, incidence, and prophylaxis: randomized controlled trial. Sur Endosc. 2019; 34(12):5331-37. https://doi.org/10.1007/s00464-019-07323-7

3. Sneineh MA, Harel L, Elnasasra A, Razin H, Rotmensh A, Moscovici S, Kais H, Shirin H. Increased Incidence of Symptomatic Cholelithiasis After Bariatric Roux-En-Y Gastric Bypass and Previous Bariatric Surgery: a Single Center Experience. Obes Surg. 2020; 30(3):846-50. https://doi.org/10.1007/s11695-019-04366-6

4. Tustumi F, Bernardo WM, Santo MA, Cecconello I. Cholecystectomy in Patients Submitted to Bariatric Procedure: A Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2018; 28(10):3312-20. https://doi.org/10.1007/s11695-018-3443-1

5. Guzmán HM, Sepúlveda M, Rosso N, San Martin A, Guzmán F, Guzmán HC. Incidence and Risk Factors for Cholelithiasis After Bariatric Surgery. Obes Surg. 2019; 29(7):2110-14. https://doi.org/10.1007/s11695-019-03760-4

6. Coupaye M, Calabrese D, Sami O, Msika S., Ledoux S. Evaluation of incidence of cholelithiasis after bariatric surgery in subjects treated or not treated with ursodeoxycholic acid. Surg Obes Relat Dis. 2017; 13(4):681-85. https://doi.org/10.1016/j.soard.2016.11.022

7. Altieri M, Yang J, Nie L, Docimo S, Talamini M. Incidence of Cholecystectomy following Bariatric. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(7):992-996. https://doi.org/10.1016/j.soard.2018.03.028

8. Chen J, Tsai M, Chen C, Lee H, Cheng C, Chiu Y, Yin W, Lee C. Bariatric Surgery Did Not Increase the Risk of Gallstone Disease in Obese Patients: a Comprehensive Cohort Study. Obes Surg. 2018; 29(17):464-73. https://doi.org/10.1007/s11695-018-3532-1

9. Thomas C, Sylke H, Maurits de Braw L, Acherman Y, Bruin S, Van de Laar A, Moes D, A van Wagensveld B, De Vries C, Van Veen R, Schouten R, Gerdes Victor, Voermans R. Ursodeoxycholic acid for the prevention of symptomatic gallstone disease after bariatric surgery: study protocol for a randomized controlled trial (UPGRADE trial). BMC Gastroenterology. 2017; 17(164). https://doi.org/10.1186/s12876-017-0674-x

10. Dimitrios E Magouliotis, Vasiliki S Tasiopoulou, Alexis A Svokos, Konstantina A Svokos, Christina Chatedaki, Eleni Sioka, Dimitris Zacharoulis. Ursodeoxycholic Acid in the Prevention of Gallstone Formation After Bariatric Surgery: an Updated Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2017; 27:3021-30. https://doi.org/10.1007/s11695-017-2924-y

11. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures–2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis. 2020; 16:175-247.


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Revisión bibliográfica

Poliomielitis: un viaje a través de la historia
Poliomyelitis: a journey through history


poliomielitis:  un viaje a través  de la historia


Dr. Jorge Martínez Vásquez
Médico y cirujano.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Especialista en Pediatría. Maestría en Nutrición Pediátrica. Universidad de Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Miembro de la Asociación de Médicos Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica. 
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Dra. Tatiana Porras Umaña
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Centro América (UACA). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Asistente en docencia para el bloque del internado de Pediatría UACA y ULatina - Hospital Clínica Bíblica. This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Martínez-Vásquez, J.; Porras-Umaña, T. Poliomielitis: un viaje a través de la historia. Crónicas Científicas. Vol. 18, N.º 18. Pág.12-19. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 06-04-2021
Fecha de aceptación: 09-05-2021


Resumen

La poliomielitis es una enfermedad causada por un virus de la familia del enterovirus que provoca un alto porcentaje de parálisis flácida. Este virus ingresa al ser humano por medio de la nariz y produce infección en la mucosa orofaríngea y gastrointestinal. Entre los años 1955 y 1961, se desarrolló la vacuna para combatirla, la cual se empezó a distribuir mundialmente, sin embargo, no se logró evitar diversos brotes a lo largo del tiempo. El último reportado fue en el 2018 en el continente africano con treinta y tres casos.


Palabras claves

Polio, poliomielitis, parálisis flácida, enterovirus, vacuna.

Abstract

Poliomyelitis is a disease caused by a virus of the enterovirus family, it causes a high percentage of flaccid paralysis, the same enters the human body through the nose and produces oropharyngeal and gastrointestinal mucosa infection. Thanks to science, between the years 1955 and 1961, it was possible to make vaccines to fight this virus; even though it’s distribution started immediately worldwide, it was impossible to escape from the diverse outbreaks trough time. The last one was reported in 2018 in Africa, with thirty-three cases.


Keywords

Polio. poliomielitis, flaccid paralysis, enterovirus, vaccine.


Introducción

La poliomielitis es una enfermedad causada por el virus de la polio, del cual se han logrado descubrir tres serotipos. Durante muchas décadas, este virus azotó y afectó a millones de personas, a quienes les causaba una parálisis flácida y muchas secuelas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1988 lanzó una iniciativa para erradicar este virus. A pesar de sus esfuerzos y los de muchas organizaciones ahora involucradas en esta iniciativa, existen todavía países en donde el virus es endémico.

A pesar de la situación actual de la pandemia por el COVID-19, las diferentes organizaciones no han detenido sus esfuerzos en los lugares endémicos, sino que trabajan de la mano para lograr cumplir la fase final del plan estratégico integral para la erradicación de la poliomielitis que se estimaba entre el 2013 y 2018. Aunque no se logró completar en dichos años, los avances han sido muy favorables.


Patogenia

El virus de la polio pertenece a la familia Picornaviridae, género Enterovirus, especie C y su nombre formal es Human enterovirus C (1). Está formado por una única cadena de ARN y se han identificado tres serotipos: PV-1, PV-2 y PV-3 (2,1). Además, existen cepas salvajes que lo hacen inestable al permitir la mutación y la recombinación. Aunque se ha determinado el ser humano como reservorio, algunas familias de primates tienen los receptores CD155 que permiten la infección con este virus (3).

El poliovirus es un microorganismo que se propaga por medio de la contaminación de manos, del agua o de alimentos con heces, tiene un tropismo por las células de la mucosa orofaríngea y del tracto gastrointestinal. Infecta las células al entrar en contacto con el receptor CD155, lo que permite la replicación en el citoplasma de la célula infectada, de ahí emprende el viaje hasta el sistema nervioso central a través de una viremia primaria y llega al sistema linfático, desde allí se dirige al sistema retículo endotelial y produce una segunda viremia.

Existen tres hipótesis para explicar su llegada al sistema nervioso central (SNC). La primera hipótesis se refiere al viaje de los viriones por medio de la sangre que alcanzan el SNC, así cruzan la barrera hematoencefálica. En la segunda hipótesis, se sostiene que los viriones son transportados de igual manera por la sangre a la periferia y de ahí por medio de las vías nerviosas en un transporte retrógrado por medio de axones. Finalmente, la última hipótesis sugiere el transporte por células como monocitos o macrófagos previamente infectados (1). Al llegar al SNC, se produce una parálisis flácida y, dependiendo del daño provocado, así serán las consecuencias.


Antecedentes

El virus causante de la poliomielitis se ha descrito desde la época de los egipcios en el 1600 a. C., específicamente en los vestigios de esta civilización en piedra en la pirámide de Zakkar. Posteriormente, durante el Renacimiento, en las pinturas de Hyeronimus Bosch, se ven personas con parálisis flácida (4). Para 1784, el inglés Michael Underwood describe por primera vez la enfermedad (5).

El período de 1840 a 1890 fue una época en la que se investiga más a fondo este virus. Por ejemplo, el doctor Jacob Von Heine y el médico Oskar Medin publicaron sobre la historia natural del virus y sus complicaciones neurológicas, por esta razón se conoció durante esta época como la enfermedad de Heine-Medin.

Durante estos años, se produce la primera epidemia en Escandinavia (4, 6). El 27 de junio de 1916 ocurre en Estados Unidos de Norteamérica una epidemia de polio, en la que se registran 27 000 enfermos y 6 fallecidos. Para 1935, en América Latina se presenta la enfermedad de manera endémica en Chile.

Por medio de grandes avances médicos e investigaciones por parte de Enders, Weller y Robbins (7) se logra conocer la propagación in vitro del virus en 1949 (4).
Para 1950, en Costa Rica se inicia la campaña de vacunación (8, 9) mientras que en otros países latinoamericanos se reportaban 653 casos con una tasa de mortalidad aproximada de 100 000 habitantes, entre el 0,9 al 1,3 la tasa de letalidad (4).

Aún en el continente americano, se reportaban epidemias como la de Toronto, en 1954, con 800 personas infectadas por el virus y, como hito destacable, se tipificaron tres serotipos de poliovirus.

Entre 1961 y 1975, se obtuvieron grandes logros en beneficio de la población mundial, específicamente, en el continente americano. En Chile, en 1961 se comienza la vacunación frente a un panorama de 648 casos en ese año. Costa Rica logra el último caso de poliomielitis en 1973 (10) y dos años más tarde Chile consigue la misma hazaña.

A finales del siglo XIX, la OMS certifica a Costa Rica como un país en el que el polio ha sido erradicado (9). Y en el mundo se extienden las políticas para lograr erradicar esta enfermedad (11).


Epidemiología

Con el advenimiento de las vacunas y del nuevo milenio, los casos de poliomielitis han disminuido, pero no se ha logrado erradicar la enfermedad en el mundo.
Los últimos incidentes que se presentaron en la primera década del siglo XX destacan 21 casos en la isla La Española, que comprende los territorios de República Dominicana y Haití, entre el 12 de julio del 2000 al 12 de julio del 2001, debido a una variante de la cepa vacunal y sumado a la baja cobertura de vacunas en estos territorios caribeños (6, 9, 11).

Para el 2009 y el 2012, se han reportado virus circulantes en Nigeria. En el mismo continente africano, se presentaron casos por el serotipo 2 en países como Guinea, Myanmar y, otra vez, brotes en Nigeria (12). Lo preocupante de estos brotes es la extensión en países vecinos y la baja tasa de vacunación en este continente, además de la alta tasa de desnutrición y enfermedades que afectan de manera directa el sistema inmunológico (13).

En los últimos años, el último brote conocido y reportado fue en agosto del 2016 en varios países, tales como Pakistán (14) Afganistán con 23 casos, Nigeria, Laos (sudeste asiático), la isla de Madagascar (15) y Ucrania. Estos últimos reportes corresponden al serotipo 1 del poliovirus (6, 9, 11).

En el 2018, según la OMS, se reportaron 33 casos en África. Esta mejora en la disminución de los casos y la perseguida erradicación de este virus se inicia durante la asamblea número 41 en 1988, en la que se concluyó la necesidad de erradicar mundialmente la poliomielitis por medio de la unión de la OMS, el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU., el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y la Fundación Bill & Melinda Gates como principal apoyo (12, 16).

Sin importar los grandes esfuerzos que se realizan, se siguen presentando brotes en el mundo. A pesar de la vacunación y de tener una declaratoria de erradicación en la región del virus en el 2000, la provincia de Xinjiang fue afectada por unos casos de poliovirus salvaje durante el 3 de julio al 9 de octubre del 2011.

Investigadores lograron identificar 21 casos, además de 23 casos compatibles con las manifestaciones clínicas de poliomielitis. Por parte de los investigadores, se definió que todo menor de 15 años o cualquier persona con una parálisis flácida aguda o con enfermedad paralítica en la que se sospechara poliomielitis, que aportara un estudio de heces que fuera confirmativo, se reportaba como caso positivo (17).

Para lograr controlar este brote, se suplementaron las vacunas hasta lograr más de un 95 % de inmunización en la población y reforzar la vigilancia de parálisis flácida aguda en menores de edad. Esta situación demuestra la importancia de la vacunación, pero no exime a la población de sufrir esta enfermedad si no se logra erradicar en el mundo.


Cuadro clínico

La poliomielitis se puede dividir en dos tipos de presentación a la población susceptible: la forma asintomática, que representa un porcentaje aproximado entre el 90 y 95 % (1). La segunda presentación es la mayormente conocida como parálisis flácida aguda.

La parálisis se define como la ausencia total o parcial de la movilidad voluntaria que puede afectar todos los miembros o los músculos que efectúan movimientos autónomos (18). Según el nivel estructural neuronal afectado, así será su secuela física. Esta parálisis afecta entre el 1 % y el 2 % de la población infectada con el virus de polio. Generalmente, inicia como una debilidad asimétrica muscular de instauración aguda que se prolonga aproximadamente diez días. Su instauración se correlaciona con un período de fiebre y una presentación tipo catarral antes de la debilidad (19, 18). Si al paso de unos dos meses persiste la parálisis, se puede pensar en el daño permanente neuronal y el establecimiento de la secuela.

En el examen físico de los pacientes, destaca la ausencia de los reflejos motores de los miembros afectados, aunque hay sensibilidad conservada. En algunos casos reportados, se afectan los pares craneales glosofaríngeo y vago, encargados de la deglución y control de las vísceras, respectivamente. Cuando la afectación neuronal alcanza a los músculos que intervienen la respiración, como el diafragma o los intercostales, se presentará el temido fallo ventilatorio del paciente como consecuencia de la parálisis.


Prevención

La única forma que se ha encontrado con una alta eficacia para prevenir la poliomielitis ha sido la vacunación sistemática de los niños alrededor del mundo. Por eso, cada uno de los ministerios de salud o sanidad se han encargado de establecer un patrón de inmunizaciones, cobijados por la directriz de la OMS y su proyecto de erradicación del polio.

Actualmente, existen dos tipos de vacunas que se le ofrecen a la población infantil: la vacuna contra polio inactivada (IPV) y la vacuna oral. En 1955, el científico Jonas Salk desarrolló la vacuna IPV, y seis años después Albert Sabin, la vacuna oral (20, 1, 11).

Vacuna oral (OPV)

Esta vacuna se crea con virus vivos atenuados de los tres serotipos de poliovirus. Su vía de administración es oral, con el fin de imitar el mecanismo de entrada y de infección a la mucosa tanto orofaríngea como digestiva y así lograr los anticuerpos para combatir el virus. Además, ha logrado prevenir la enfermedad paralítica en un porcentaje muy cercano al cien porciento (21, 1).

Dentro de los beneficios que presenta esta vacuna, se encuentran la facilidad de la administración, pues no hay que punzar al infante, su bajo costo económico y la rapidez en detener la transmisión del virus. Cabe destacar que si al paciente que se le administra la vacuna tiene un episodio de vómito o alimentación en los siguientes veinte minutos posteriores a la inmunización, se debe repetir la dosis, ya que su efectividad no es alcanzada (21).

Vacuna inactivada de polio (IPV)

Esta vacuna fue diseñada en 1961 y utiliza cepas inactivadas en formalina de virus de polio salvajes que son cultivados en formas celulares (21, 1). La inmunidad ofrecida por esta vacuna es de tipo humoral, ya que genera una fabricación de anticuerpos para lograr neutralizar al poliovirus. Se estima que al completar el esquema de vacunación la protección se extiende por quince años (22).

Esquemas de vacunación

Como se mencionó anteriormente, según las recomendaciones de la OMS, se ha establecido un esquema de vacunación. A continuación, se comparan los esquemas de Argentina, Brasil y Costa Rica (Cuadro 1).

Fuente: (21-23)

Como se observa en el Cuadro 1, en Argentina se colocan dos dosis y dos refuerzos (21); no se aplica ninguna dosis contra poliovirus a los seis meses como sí se realiza en Brasil y Costa Rica.

En Brasil, se observa un esquema similar al costarricense, la variante está en los refuerzos; a pesar de ser a las mismas edades, la vía de administración y la vacuna que se brinda es diferente; en el caso de los brasileños, ofrecen la vacuna oral (23).

En Costa Rica, la Norma Nacional de Vacunación de Costa Rica enfatiza la necesidad de un esquema completo para conferir los quince años de inmunidad contra el virus (22). Además, en el país, existe la gran ventaja de que la inmunización es gratuita para todo niño nacido en el territorio y se les coloca en los diferentes establecimientos de salud y a cada embarazada se le verifica el esquema de vacunación durante el control prenatal por si existiera la necesidad de colocar alguna dosis. En el caso del poliovirus, se indica que se puede aplicar en el primer trimestre del embarazo.


Conclusiones

La poliomielitis es una enfermedad altamente contagiosa. A pesar de la lucha tan intensa que se hace por parte de la OMS y la Unicef con programas de erradicación, se han observado brotes en diferentes partes del mundo, especialmente en el continente africano, donde se estima que hay un porcentaje aún de virus salvajes.

El 2 % de las veces esta enfermedad puede desarrollar una afectación neuronal, cuya secuela es una parálisis flácida que debe ser confirmada por exámenes de heces en los que se presente el virus. Las complicaciones de la poliomielitis han disminuido con el paso del tiempo y con los esquemas de vacunación tan estrictos. Existen dos tipos de vacunas enfocadas en la generación de anticuerpos para combatir este enterovirus.

En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) vacuna de manera gratuita a todos los niños que se presenten a uno de sus servicios de salud y de igual manera la vigilancia se mantiene en los grupos vulnerables, tales como las embarazadas por medio del control prenatal.

El mundo necesita que los esfuerzos se redoblen para erradicar esta enfermedad. A causa de la pandemia, no se lograron cumplir las metas establecidas para declarar el mundo erradicado de polio en el año 2020, pero los programas internacionales siguen avocados a la noble causa de la protección de la infancia mundial.


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Revisión bibliográfica

Experiencia en terapia con plasma en pacientes con COVID-19
Experience in convalescent plasma therapy in patients with covid-19


Experiencia en terapia con plasma en pacientes con COVID-19


Dr. Fabián Ortiz Leitón
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (Ucimed) de Costa Rica.
Estudiante Máster en Bioética, Universidad Anáhuac México.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico coordinador clínico en la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Coordinador Médico en el Centro Médico Vital Rohrmoser. San José, Costa Rica.
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Dra. Karol Dayanna Castillo Peña
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Iberoamérica. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico coordinador clínico del proyecto de investigación del suero equino en el Centro Especializado de Atención de Pacientes con COVID-19, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
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Ortiz-Leitón, F.; Castillo-Peña, K. Experiencia en terapia con plasma convaleciente en pacientes con COVID-19. Crónicas Científicas. Vol. 18. No. 18. Pág. 20-30. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 15-03-2021
Fecha de aceptación: 09-05-2021


Resumen

La enfermedad del coronavirus (COVID-19) representa una de las mayores epidemias que enfrenta el mundo y está desencadenando una crisis de salud global que inició a principios del año 2020. Hasta la fecha, no existe una terapia dirigida para esta enfermedad. El plasma convaleciente es una opción de tratamiento interesante contra el COVID-19 porque se ha utilizado con éxito en otros brotes virales en el pasado en distintas partes del mundo. Esta terapia consiste en recolectar plasma con anticuerpos de individuos que se han recuperado de la enfermedad viral. Se considera que es la única estrategia a corto plazo para dar inmunidad inmediata a los individuos susceptibles. Esta revisión aborda el posible mecanismo de acción del plasma restaurador, se dan recomendaciones de quienes pueden ser donadores y se describe las características de seguridad y administración del plasma. Además, se brinda una descripción general sobre el COVID-19 y los procedimientos necesarios para implementar la terapia.


Palabras claves

COVID-19, SARS-CoV-2, plasma convaleciente, anticuerpos.

Abstract

The coronavirus disease (COVID-19) represents one of the largest epidemics facing the world and it has unleashed a global health crisis. Even though there is no curative therapy available for this disease, restorative or convalescent plasma is an interesting treatment option against COVID-19. In the past it has been used successfully in other viral outbreaks. The therapy consists of collecting plasma with antibodies from individuals who have recovered from the viral illness. It is the only short-term strategy to provide immediate immunity to susceptible individuals. This review addresses the potential mechanism of action of restorative plasma, and we provide an overview of COVID-19 and the procedures required to implement the therapy.


Keywords

Convalescent plasma, COVID-19, coronavirus, Costa Rica, antibodies.


Introducción

El coronavirus es un virus de la familia coronaviridae. Se caracteriza por ser de una hebra simple con longitud de 26 a 32 kilobases (2). Su nombre se debe a que, por medio de un microscopio, se observan unas proyecciones en forma de espinas que asemejan una corona. Los coronavirus se hospedan en animales como las aves y algunos mamíferos, tales como camellos, murciélagos, perros, ratones y gatos (4).

Las infecciones en humanos dadas por los coronavirus se caracterizan por sintomatología en sistemas respiratorio, gastrointestinal y manifestaciones generales que varían de leve a severo (3). A lo largo del tiempo, se han reportado nuevas infecciones que han resultado muy peligrosas para el ser humano.

En los años 2002-2003, apareció el SARS-CoV que infectó a más de 8000 personas y murieron 774 de ellas en 37 países (5). En mayo del 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) había sido informada de la infección confirmada por laboratorio del síndrome respiratorio del Oriente Medio, o MERS-CoV por sus siglas en inglés, a 635 personas y la muerte de 193 de ellas (6).

A finales de diciembre del 2019, se informaron casos de una neumonía viral asociada a un mercado de mariscos en Wuhan, China. Tras realizar el análisis correspondiente, se concluyó que el patógeno de estos casos era un nuevo coronavirus. La OMS se refiere a la enfermedad causada por este virus como COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019). De manera similar, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus nombró al nuevo agente como coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).

Con el aumento de casos en el país de origen y áreas aledañas, también se han comenzado a registrar casos en otras partes del mundo. Por ende, la OMS declaró inicialmente el COVID-19 como una emergencia de salud pública de importancia internacional y luego el 11 de marzo como una pandemia (30).

Durante la actual pandemia por COVID-19, la necesidad aguda por tratamientos médicos no probados se ha extendido por el mundo (7). Se necesitan estrategias de tratamiento alternativo que sean factibles y efectivas frente a esta enfermedad, especialmente en los casos graves. El uso de plasma convaleciente de pacientes con COVID-19 recuperados ha surgido como una estrategia de tratamiento en determinadas situaciones, como en epidemias previas provocadas por otros agentes virales (29, 32).

La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos declaró el 24 de marzo del 2020 el uso del plasma convaleciente recolectado de pacientes recuperados con COVID-19 como un nuevo medicamento en investigación de emergencia. El suero convaleciente se ha estudiado en brotes de otras infecciones respiratorias, incluida la pandemia del virus de la influenza H1N1 en los años 2009-2010, la epidemia de SARS-CoV-1 del 2003 y la epidemia de MERS-CoV del 2012 (1).


Fundamentos y mecanismos de acción

La terapia con plasma de convalecencia (PC) es una inmunoterapia adaptativa clásica que se ha utilizado para prevenir y tratar muchas enfermedades infecciosas durante más de un siglo. El plasma se extrae mediante plasmaféresis de personas que se han recuperado de la infección por COVID-19 y han desarrollado anticuerpos. Posteriormente, estos se transfieren como un medio de anticuerpos para proporcionar inmunidad pasiva (anticuerpos neutralizantes o globulina) a individuos con exposición reciente a este patógeno, con el propósito de proporcionar una respuesta inmune rápida para disminuir la gravedad clínica suprimiendo la viremia.

Los anticuerpos pueden unirse a patógenos para neutralizar directamente su infectividad o pueden actuar a través de la activación del sistema del complemento, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos o fagocitosis, lo que también contribuye a su efecto terapéutico. Aunque los productos plasmáticos graduados como la hiperinmunoglobulina, anticuerpos monoclonales y la vacunación pueden proporcionar opciones de tratamiento a largo plazo, el plasma humano anti-SARS-CoV-2 es una estrategia viable de tratamiento disponible de inmediato para tratar el COVID-19 (34).

En la gran mayoría de las enfermedades virales, el pico de viremia se alcanza antes de que el paciente produzca una cantidad suficiente de anticuerpos. Como resultado, algunos pacientes susceptibles tendrán complicaciones graves, como sucede en la infección por SARS-CoV-2 (6). En este sentido, la introducción de anticuerpos específicos contenidos en los PC puede mejorar el pronóstico del paciente. Se considera que otro papel importante es la regulación inmunológica, que se producirá a través de una variedad de mecanismos, tales como el mecanismo F (ab ') 2, el cual indica que el PC puede inhibir ciertos autoanticuerpos, además se considera responsable de algunas complicaciones como la trombosis mediada por anticuerpos anti-fosfolípidos (37). De manera similar, este mecanismo puede interferir con la cascada del complemento, y que también podría estar implicada en la fisiopatología de la enfermedad. El mecanismo en Fc (fragmento cristalizable) sugiere que la PC puede producir saturación de FcRn (receptor de Fc neonatal), que afecta a ciertos anticuerpos que pueden jugar un papel en la patogenia. Asimismo, los receptores Fcγ también son importantes en la supresión y regulación de las células inmunes, por lo que también proponen mecanismos a este nivel.

Considerando que la respuesta inflamatoria juega un papel importante en la enfermedad, el efecto sobre las células dendríticas sugiere que la PC puede mejorar las propiedades antiinflamatorias de estas células. El efecto sobre los linfocitos T y los linfocitos B indica que el plasma convaleciente puede regular el equilibrio y la supervivencia de diferentes poblaciones de linfocitos T, y también implica un impacto en el nivel de linfocitos B. El efecto sobre otras células indica que la PC puede prevenir la migración de células inmunes al tejido pulmonar.


Aplicación terapéutica del PC

Los pacientes que son aptos para participar en el programa de plasma convaleciente deben dar positivo en la prueba de COVID-19, haberse recuperado de COVID-19 y estar asintomáticos durante varias semanas. Generalmente, la deficiencia de IgA, la transfusión de sangre o la sobrecarga de volumen están contraindicados para participar.

El plasma es obtenido en bancos de sangre o laboratorios de hospitales, aunque no es utilizado de rutina, se ha puesto disponible para patógenos específicos en tiempos de pandemias como la actual. Además, puede tener ciertas características importantes, entre ellas, la alta titulación de anticuerpos generados, que impactan la inmunidad del hospedero, o la falta de partículas infecciosas al momento de realizar la transfusión (9), razones por las cuales se da la posibilidad de ser aplicado en estas situaciones.

Durante la pandemia del coronavirus, más de 80 000 unidades de plasma convaleciente se administraron en ensayos clínicos (9). Las guías actuales de la OMS recomiendan la recolección de muestras serológicas en la primera semana de la enfermedad o lo más temprano posible, y la segunda, de dos a cuatro semanas después, aunque aclara que es necesario definir el tiempo óptimo de la obtención de la muestra.

El plasma convaleciente obtenido de pacientes recuperados de COVID-19 puede contener anticuerpos anti-SARS-CoV-2 capaces de neutralizar eficazmente este patógeno. Se logró observar que los títulos de anticuerpos del SARS-CoV, en la mayoría de los individuos, aumentan en los primeros diez a quince días postinfección (10).

La FDA ha permitido su uso en pacientes con COVID-19 (1) cuya sintomatología es moderadamente grave. Específicamente, los médicos pueden solicitarlo en los siguientes casos (34, 35):

  • En pacientes con enfermedad grave o potencialmente mortal que necesiten con urgencia este producto.
  • Nula posibilidad de un tratamiento alternativo satisfactorio.
  • El riesgo de administración no es mayor que la enfermedad o el estado de salud.
  • Los pacientes no pueden recibir productos a través de programas o ensayos clínicos existentes.

Selección de donantes

La administración del plasma convaleciente puede ser una forma segura y prometedora de tratamiento alternativo para la infección. El deber de los centros médicos que quieran usar esta técnica para tratar la enfermedad es seleccionar bien las personas que pueden ser donantes de plasma. Todo esto dependerá de las posibilidades del sistema de salud y del interés de cada país o región para ponerlo en práctica.

En aras de la búsqueda de tratamientos efectivos, la administración del plasma convaleciente puede ser una forma segura y prometedora para responder ante esa necesidad (11). Los donadores deben ser pacientes recuperados de la enfermedad COVID-19, que debe demostrarse por los siguientes enunciados (8, 12, 21).

  • Deberá haber sido un caso confirmado mediante hisopado o prueba positiva de SARS-CoV-2, y que haya sido realizada mediante técnica de PCR en tiempo real (PCR-RT), que demostraría que hubo infección por el virus (12).
  • La persona donadora deberá ser considerada al momento de la donación como “recuperada”. Para ello, debe haber dos pruebas de PCR-RT negativas con un espacio de 24 a 48 horas y, además, no debe tener síntomas al menos catorce días antes de la donación (12).
  • Los hombres que nunca hayan recibido transfusiones de sangre ni otros derivados de la sangre (8).
  • En el caso de mujeres, se aceptarán a aquellas que no hayan tenido múltiples partos ni abortos a la fecha de la donación (22).

Otros criterios de selección son los siguientes:

  • Edades entre 18 y 65 años.
  • Peso de más de 52 kilogramos y una estatura mayor a 150 centímetros.
  • No haber tenido infecciones como hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus linfotrópico de células T Humanas (HTLV), Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas), Treponema pallidum (sífilis) ni ninguna otra enfermedad de transmisión sexual en los últimos doce meses.
  • No se admiten pacientes con enfermedades de inmunosupresión o deficiencias presentes en su sistema inmunológico, tanto adquiridas como primarias y secundarias.
  • No se permiten personas que hayan recibido quimioterapia o radioterapia en algún momento de la vida.
  • No pueden donar las personas con enfermedades cardíacas ni con problemas del sistema de la coagulación.
  • Se tomarán signos para verificación estricta de la evaluación física, así como medición de la presión arterial, el pulso y la temperatura, y pruebas de laboratorio.

Anticuerpos neutralizantes

Los anticuerpos neutralizantes son importantes para conocer la protección ante enfermedades virales y el objetivo de medir su nivel se ha usado para evaluar la eficacia de las vacunas (15).

En cuanto a la edad, los participantes con edades mayores a los 60 años pueden tener títulos más alto en comparación con las personas jóvenes (10, 13). En ensayos previos en primates infectados con SARS-CoV, se encontraron cambios más severos en los primates viejos que en los más jóvenes, por la respuesta inmune innata elevada (14).

También se piensa que las personas más enfermas pueden ser las que más producen titulaciones altas de anticuerpos; se cree que el incremento de los títulos es de hasta cuatro veces al séptimo día (28). No obstante, estos datos son aún muy limitados. Existen varias organizaciones que dan su criterio con respecto a la titulación, por ejemplo, la FDA en Estados Unidos y en Europa establecen los títulos >1:160. En Costa Rica, es imposible efectuar dicha titulación, ya que no se cuenta con un laboratorio con nivel 4 de bioseguridad (12).

La evidencia no es muy clara, pero existen registros de otras enfermedades virales, como la influenza A, en los que se dice que los niveles de anticuerpos ocurren en los tres a cinco días después de la transfusión del plasma (23). Estos datos pueden dilucidar que los anticuerpos juegan un papel importante en estas enfermedades.


Administración y dosis

Efectos de la transfusión

Dentro de los objetivos de utilizar el plasma convaleciente es notar una mejoría clínica en los pacientes. Por ser un posible parámetro para valorar la evolución, es importante conocer cuáles síntomas de la clínica han mejorado. Existen reportes de que hubo mejoría de síntomas, tales como fiebre, tos, disnea o dolor de pecho entre los primeros tres días de haber aplicado el plasma en diez pacientes. También se referían a que los pacientes antes del uso de plasma convaleciente contaban con apoyo de oxígeno suplementario (24).

Se reportó en un estudio de Duan et al. (24) diferentes grados de cambios en las imágenes de tomografía de tórax posterior al uso del plasma convaleciente acompañadas de una mejoría de la función pulmonar.

La linfopenia se considera un parámetro de laboratorio importante a la hora de hablar de infección por COVID-19. Dicho examen, se encontró reducido en la mayoría de los pacientes con la enfermedad; además, se piensa que el virus ataca especialmente a los linfocitos T. Otros estudios han sugerido que el decrecimiento del total de linfocitos es un indicador de que el coronavirus consume algunas células inmunes e inhibe la función celular inmune del cuerpo (25).

Dosis

En Costa Rica, existe un protocolo para la aplicación del plasma convaleciente a los pacientes con caso confirmado por COVID-19, en estado severo o crítico (12). Este tratamiento se prescribe una única vez. La dosis recomendada para adultos es de 200 mL vía IV cada día por dos días. La dosis administrada y recomendada por Bloch et al. (9) y Shen et al. (26) fue similar a la aplicada en Costa Rica, de 400 mL o de máximo dos unidades de 200-250 cc de plasma convaleciente.

Seguridad

Al hablar de riesgos de transfusiones de plasma convaleciente, es esperable que no sean diferentes a los que se realizan de rutina para las transfusiones de sangre en el ámbito hospitalario. Al ser este un derivado sanguíneo, existe un riesgo leve de ser un portal de infecciones o de que alguna infección desconocida del donante pueda estar presente. Aunque en las últimas décadas la transmisión de enfermedades ha sido reducida dramáticamente por los estudios y procedimientos que se realizan para asegurar la desinfección del plasma (16).

El plasma combinado de pacientes recuperados de COVID-19 puede estar sometido a métodos para alcanzar buenos márgenes de seguridad. Según Gupta y colaboradores, se pueden usar hasta siete técnicas para inactivar los patógenos presentes en el plasma del donante (11).

Reacciones adversas

La transfusión con plasma convaleciente tiene dos factores de riesgo principales que son los factores de riesgo conocido y los factores teóricos (11). Para el primer grupo, están las reacciones inmunológicas con las crisis anafilácticas o alérgicas. Afortunadamente, la mayoría de estas reacciones que se ven son de características leves como urticaria y prurito. En cuanto a las anafilácticas o más severas, son las que se caracterizan por dar sintomatología como broncoespasmo, angioedema e hipotensión (16). Estas ocurren inmediatamente después de la administración o en los treinta a sesenta minutos después.

Estas reacciones adversas no dejan de ser una preocupación para los profesionales en salud para su práctica en pacientes seleccionados que podrían recibir plasma, sin embargo, las tecnologías y las técnicas para recoger o procesar las muestras han mejorado sobremanera que las reacciones pueden minimizarse a niveles insignificantes (16). Se ha estimado que la incidencia de las reacciones alérgicas por transfusión son de un 1 % a un 3 % (27).

En el segundo grupo, las teóricas son los eventos adversos que se han reportado en la literatura, tales como fiebre, escalofrío, mialgias, mareos y náuseas por la administración de hemocomponentes (17).

Existen otras reacciones que se dan posterior a la transfusión: la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI, por sus siglas en inglés) y la sobrecarga circulatoria por transfusión o por manejo no controlado de líquidos (TACO). Son las reacciones adversas más graves y pueden poner en peligro la vida. La TRALI se caracteriza por hacer un distrés respiratorio postinfusión. Cuando se transfunde el plasma convaleciente con anticuerpos en un paciente con el antígeno análogo, hay neutrófilos dentro del pulmón que aglutinan la microvasculatura, así liberan oxígeno reactivo y mediadores inflamatorios que lesionan el sistema endotelial pulmonar (11). Ello causa hipoxemia y edema pulmonar no cardiogénico posterior a las seis horas de infusión.

Algunos de los factores de riesgo que pueden ser identificados en quienes van a recibir la terapia serían personas con antecedentes de tabaquismo, abuso de alcohol, edad, shock previo a la transfusión, enfermedad hepática en etapa terminal, neoplasia maligna hematológica, sepsis, derivación cardiopulmonar y transfusión masiva (16). En el caso de la TACO, el edema pulmonar es cardiogénico; el sistema circulatorio está sobrecargado y la acumulación anormal de líquido en los pulmones se produce por el aumento de presión hidrostática (18). La mejor forma es conocer los factores de riesgo asociados y evaluar el riesgo-beneficio antes de la administración del plasma convaleciente. Algunos de los factores predisponentes por tener en cuenta son personas jóvenes o adultos mayores y personas con disfunciones cardíacas o renales (19, 20).

Aunque su diagnóstico no es muy fácil y pueden ser muy similares clínicamente, hay que estar muy atentos a los cambios clínicos y patrones respiratorios en estos pacientes. Estas suelen aparecer dentro de las primeras seis horas a la transfusión y son las causas principales de mortalidad asociada con transfusiones de sangre.


Conclusiones

Este informe señala la factibilidad y seguridad de la terapia con plasma convaleciente, sin embargo, es una terapia que necesita seguir siendo estudiada y probada para conocer más de su eficacia en este tipo de paciente. La evidencia sugiere que podría haber reducción en la mortalidad si se aplica en momentos tempranos de infección.

No hay que olvidar que existen riesgos a la hora de la preparación y obtención del plasma, los cuales se han reducido por las nuevas técnicas y estrategias hoy en día, pero sigue siendo un riesgo la exposición del paciente a las infecciones o a los eventos no deseados.

Por lo anterior, hay que cerciorarse de que los pacientes cumplen todos los criterios de elegibilidad para recibir plasma convaleciente, pero también que los posibles donadores sean casos recuperados, con anticuerpos detectados, que sean voluntarios, que cumplan con los requisitos de donación para, finalmente, hacer el estudio de tamizaje completo de la muestra, lo cual es un trabajo muy laborioso y depende no solo del médico, sino también de los demás profesionales en salud, tales como microbiólogos y enfermeros.

Entre tanto, la administración de plasma convaleciente es una opción válida y atractiva para el tratamiento de los pacientes graves y críticamente enfermos, hasta que se demuestre que otras terapéuticas sean eficaces y estén disponibles.


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Revisión bibliográfica

Masas en glándula parótida: diversas posibilidades
Sundry possibilities of masses in the parotid glands


Masas en glándula parótida: diversas posibilidades


Dr. Jorge Martínez Vásquez
Médico y cirujano.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Especialista en Pediatría. Maestría en Nutrición Pediátrica. Universidad de Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Miembro de la Asociación de Médicos Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
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Dra. Tatiana Porras Umaña
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Centro América (UACA). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Asistente en docencia para el bloque del internado de Pediatría UACA y ULatina -Hospital Clínica Bíblica.
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Martínez-Vásquez, J.; Porras-Umaña, T. Masas en glándula parótida: diversas posibilidades. Crónicas Científicas. Vol. 18, No. 18. Pág. 32-41.ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 06-04-2021
Fecha de aceptación: 09-05-2021


Resumen

La glándula parótida es parte del sistema salivatorio, pertenece al grupo de glándulas salivales mayores y su función principal es la producción de saliva. Este producto de la parótida interviene en la masticación, la digestión y en el sentido del gusto. La glándula parótida se ve afectada por diversas masas, desde las entidades infecciosas agudas y crónicas hasta enfermedades reumatológicas asociadas con la masa parotídea y neoplasias, las cuales pueden ser benignas o malignas. Dentro de las entidades malignas, destaca el carcinoma mioepitelial, una patología de poca descripción en la literatura médica y cuya incidencia aproximada es del 1 %. Para identificar estas masas, su etiología y, finalmente, un diagnóstico certero y expedito, se necesita una historia clínica detallada al igual que un examen físico exhaustivo.


Palabras claves

Parotiditis, pneumoparotiditis, carcinoma, saliva, glándula salival.

Abstract

The parotid gland is part of the salivary system, it belongs to the group of major salivary glands and its main function is the production of saliva. This parotid product is involved in chewing, digestion and the sense of taste. The parotid gland is affected by masses that range from acute and chronic infectious entities, rheumatological diseases associated with the parotid mass and neoplasms, which can be benign or malignant entities. Among the malignant entities, myoepithelial carcinoma stands out, a pathology of little description in the medical literature and an approximate incidence of 1 %. In order to identify these masses, their etiology and finally an accurate and expeditious diagnosis, a detailed medical history is needed as well as a thorough physical examination.


Keywords

Parotitis, pneumoparotitis, carcinoma, saliva, salivary gland.


Introducción

La glándula parótida es una estructura que se encuentra ubicada en ambos lados de la cara con relaciones anatómicas, tales como las apófisis mastoides y estiloides, la rama ascendente del nervio maxilar inferior y el hueso temporal (1). Su función principal es la formación de saliva para ayudar a la digestión e interviene en el gusto (2).

En la edad pediátrica, se pueden presentar masas en la glándula parótida. Algunas de estas etiologías son benignas, otras malignas, por medio del interrogatorio y el examen físico se puede lograr un correcto diagnóstico y posterior abordaje de los pacientes pediátricos. Por esta razón, es importante realizar una revisión bibliográfica de los posibles diagnósticos diferenciales en la zona.


Anatomía-fisiología

Las glándulas salivales son las encargadas de producir saliva en el cuerpo humano. Se pueden dividir en dos: las mayores y las menores. En la primera categoría, se encuentra la glándula parótida, ubicada en la fosa retromandibular en la región preauricular (3). Su salida se encuentra en el conducto parotídeo o de Stenon hacia el segundo molar superior y desemboca en la cavidad oral (4, 3). Además de la parótida, se hallan la glándula submaxilar y submandibular, debajo de la rama horizontal de la mandíbula (4), las cuales salen en el conducto de Warthon en la cavidad oral.

El grupo de las glándulas salivales menores son aproximadamente 800 cúmulos de tejido que se ubican en la cavidad oral y orofaringe, los cuales contribuyen a la secreción de saliva (4). La funcionalidad de este fluido va desde la higiene bucodental hasta ser un componente indispensable en el proceso inicial de la digestión.


División de masas en parótida

Una masa es un crecimiento desproporcionado de células. Este crecimiento puede ser de etiología benigna o maligna. A continuación, se presenta la clasificación de las diferentes patologías con mayor relevancia en formación de masas en la glándula parótida.

Parotiditis juvenil crónica

Se describe como episodios recurrentes de inflamación de la glándula en el niño (5). Su cuadro clínico está compuesto por la inflamación recurrente asociado con fiebre y malestar general. En la mayoría de los casos, sucede unilateralmente, pero existen también presentaciones bilaterales y es vital excluir la enfermedad sistémica (6, 5).

El grupo etario más afectado son los niños menores de diez años y es más frecuente en el sexo masculino (6, 7, 5). Los síntomas claves son fiebre, dolor local y, menos frecuente, excreción de pus por el conducto excretor salivar. De igual manera, se han presentado casos asintomáticos (6, 7). Es importante destacar que entre recurrencias existen períodos de tiempo sin alteraciones de la glándula parótida y que estos lapsos se pueden extender hasta años.

Para realizar el abordaje diagnóstico y terapéutico, se ha determinado la sialografía, ya que este método diagnóstico determina la etiología del episodio agudo. En algunos casos, se han realizado ecografías para confirmar la etiología. Además, es importante descartar otras enfermedades concomitantes que desencadenarán el episodio agudo.

En algunos casos, la técnica diagnóstica es terapéutica, debido a la dilatación que produce el paso del sialógrafo. En otros pacientes, para la resolución es necesaria la utilización de antibióticos junto con antiinflamatorios (6).

Pneumoparotiditis

Esta entidad es definida como el estancamiento de aire en el sistema glandular parotídeo, ya sea la glándula o el conducto (8). Dentro de las teorías que explican esta patología se encuentra la autoinducida, la que ocurre por procedimientos dentales, durante la ventilación en la anestesia o por patologías psiquiátricas (8, 9).

En una revisión sobre pneumoparotiditis, Gazia et al. (2020) observaron los siguientes porcentajes correspondientes a las diversas causas: en niños se presenta en el 84 % debido a discusiones familiares, como excusa para faltar al sistema educativo, por tics nerviosos, y en los adultos el 16 % corresponde a trastornos psiquiátricos. También se encontró que un 55,5 % de las personas se ve afectado por procedimientos dentales. Por tanto, según las cifras anteriormente presentadas, la etiología más frecuente en la edad pediátrica es por discusiones familiares, por lo que se infiere que muchos de los pacientes que consultan por esta patología se debe a un comportamiento autoinfligido. Además, deben ser tratados para, principalmente, disminuir el dolor local provocado por la distensión del aire al conducto o a la glándula.

Es importante destacar que la intervención para eliminar conductas autodañinas es de vital importancia para que no sea un comportamiento reincidente. La consecuencia más temida en estos casos es el enfisema subcutáneo.

Asociación con enfermedad autoinmune

A lo largo del tiempo y de estudios científicos, se ha intentado relacionar las enfermedades autoinmunes con masas en parótida. Se ha logrado determinar que, en algunos casos, se presenta el síndrome de Sjögren como la enfermedad concomitante con estas masas.

El síndrome de Sjögren es un desorden autoinmune en el que se infiltran linfocitos que afectan las glándulas exocrinas y llevan a queratoconjuntivitis seca y xeroftalmia (10, 11). A estas manifestaciones exocrinas, se suman las extraglandulares, tales como artritis, artralgia y fatiga, además de alteraciones en autoanticuerpos como anti-síndrome de Sjögren (anti-Ro), inmunoglobulina contra la proteína La (anti-La), y diversos sistemas corporales que pueden verse afectados (12).

La presentación clínica es la inflamación de las glándulas salivales mayores a la edad aproximada de diez años (12). Como en la mayoría de las enfermedades reumatológicas, es más prevalente en mujeres que en hombres (10). Para el diagnóstico de este síndrome, se encuentran diversas dificultades por la tan variada gama de síntomas con que inicia el cuadro clínico, pero la guía para llegar a este diagnóstico es por medio de laboratorios que se asemejan al comportamiento de la patología en adultos (10, 12, 11).

Parotiditis supurativa aguda

Esta entidad es poco frecuente en niños (13, 14, 15). La glándula se afecta por las siguientes posibilidades: obstrucción del conducto excretor, inflamación del orificio de salida o trauma asociado que genere edema, o que la vía de llegada de la infección sea la hematógena para el caso de neonatos (13, 14).

Los microorganismos causantes de la parotiditis supurativa aguda más frecuentes son el Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, Salmonella y Pseudomonas aeruginosa (13, 14, 15).

Para el tratamiento de estas masas parotídeas, se puede emplear antibióticos de manera empírica y luego ser corroborados por medio de cultivos para determinar el agente causal y ajustar el tratamiento. Igualmente, es importante la intervención no farmacológica por medio de la hidratación adecuada del paciente, medidas de higiene oral y una alimentación que propicie la salivación, por ejemplo, las comidas ácidas, además de masajear la glándula afectada (13).

Quiste linfoepitelial

Esta es una entidad que se asocia directamente con la infección de HIV (16, 17) que afecta de manera más frecuente a las glándulas mayores y, en especial, a la parótida. La etiopatogenia de esta enfermedad no solo se basa en la inmunodeficiencia, sino que se han establecido dos teorías posibles asociadas. La primera describe un crecimiento linfoide que genera un quiste y, por lo tanto, obstruye el conducto excretor; la segunda establece la formación de quiste en los ganglios que se encuentran en el interior de la parótida (16).

El quiste linfoepitelial se describe como una masa de contenido gelatinoso, con células tanto linfoides como mioepiteliales (16). Generalmente, se expresa como una masa bilateral, sin dolor asociado ni presencia de los signos de inflamación de Celso (16, 17). Si esta presentación es unilateral se deben descartar malformaciones durante la embriogénesis, tales como quistes en la zona. Su tratamiento se basa en atacar la inmunodeficiencia adquirida por medio de la terapia antirretroviral.

Parotiditis asociada con la enfermedad del arañazo del gato

La enfermedad por arañazo de gato es causada por la bacteria Bartonelli henselae (18) que la transmite gatos; el medio de infección es el aruñazo y se manifiesta con adenopatías.

Para observar estas adenopatías, se debe revisar el síndrome de Parinaud, el cual se presenta con agrandamiento de la glándula parótida, radiculopatía, pneumonitis, eritema nodoso, trombocitopenia y lesiones óseas líticas. Este síndrome es una manifestación poco común en la enfermedad, pero no se debe olvidar su presentación clínica (19, 20).

En estos casos tan poco frecuentes hay que indagar mucho en la historia clínica para asociar alguna lesión en la piel causada por la mascota y el inicio de la aparición de los síntomas. En la enfermedad por el arañazo del gato, hay afectación del estado general del paciente y fiebre, además que la clave para su diagnóstico son las adenopatías.

Neoplasias

En relación con las glándulas parótidas, se han documentado en la literatura el carcinoma secretor análogo mamario de glándula parótida (MASC), el lipoblastoma, la leucemia linfoide aguda (LLA), el carcinoma de glándulas salivales, el tumor de lóbulo accesorio de la glándula parótida y, finalmente, dentro de esta revisión, el carcinoma mioepitelial.

MASC

Esta entidad es de nueva definición en la literatura médica. Se ha identificado su presencia tanto en edad pediátrica como en la adulta. En un reporte de caso de Inaba et al. se han reportado siete casos con confirmación histológica. Para el año 2019, se reportaban noventa casos (21).

Además, en dicho estudio se describe este tipo de carcinoma como un crecimiento inferior al pabellón auricular con un crecimiento en el plazo de un año. La paciente del estudio tiene quince años. En el reporte patológico, se observó células tumorales individuales con citoplasma con gránulos y eosinofilia (21).

Esta masa se puede presentar en diversos lugares, pero en la población pediátrica es más frecuente la localización parotídea. Al ser una patología en desarrollo, se conoce muy poco al respecto, pero se ha visto una evolución favorable en los casos reportados hasta el momento.

Lipoblastoma

Es una neoplasia benigna de un gran crecimiento, su mutación se encuentra en las células embrionarias que serán el tejido adiposo. En la edad pediátrica, representa un 6 % de incidencia (22). También existen reportes de afectación de diversas partes del cuerpo del menor, pero no se tiene claro el porcentaje atribuible (23).

Se presenta una masa en la glándula parótida con crecimiento e inflamación circundante, no dolorosa y no adherida a planos profundos (23) con mayor frecuencia en hombres. Se debe tener en cuenta como diagnósticos diferenciales otros trastornos del tejido adiposo tanto benignos como malignos.

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

La leucemia linfoblástica aguda (LLA pediátrica) es la neoplasia más frecuente en la edad pediátrica, que representa un 80 % de las leucemias agudas (24). Cursa con afectación general con fiebre, anorexia, pérdida de peso, algún tipo de sangrado y adenopatías. Este tipo de leucemia en particular se describe por la mutación de la línea linfoide. La glándula parótida se ve afectada por medio de reincidencias extramedulares, en la que se ve afectada bilateralmente (25).

Tumor de lóbulo accesorio

El lóbulo accesorio de la glándula parótida es una variante anatómica que ocurre en aproximadamente el 20 % de la población mundial (26). Se encuentra adyacente al conducto excretor de Stenon (27). En la literatura, se ha reportado un 7,7 % (27) de estos tumores provenientes del lóbulo accesorio de la parótida, en los que se pensó en un abordaje inicial que representaban masas en la glándula parótida.

Su importancia se destaca por la relación de proximidad con estructuras como el nervio bucal y el músculo buccinador. Tiene mucha relevancia esta variante anatómica debido al abordaje tanto diagnóstico como quirúrgico por las estructuras a las cuales se encuentra en estrecha relación, esta zona se ve afectada de igual manera patologías desde benignas, infecciosas hasta malignas.

Carcinoma de glándulas salivales

El carcinoma es un tipo de neoplasia glandular que se presenta en menos de una persona por millón (28). En los carcinomas, se recomienda la extracción de la parótida, su profundidad depende de la extensión tumoral (29, 28).

El carcinoma mioepitelial se describe como una neoplasia con tropismo por las glándulas salivales mayores y, especialmente, por la parótida. A nivel de incidencia, corresponde al 1 % (30, 31) de todas las neoplasias de este tipo de glándulas. Es posible la recurrencia a pesar de haber eliminado la masa inicial; esta ocurre de manera larvada en un período de más de diez años. El pico de incidencia es frecuente posterior a la sexta década de la vida y afecta más a mujeres (32, 31).

En la edad pediátrica, se ha descrito un caso de un niño de trece años en Arabia Saudita, cuya presentación fue un edema facial izquierdo de manera progresiva y sin dolor, asociado con parálisis facial de varios meses de evolución. Se le realizaron exámenes para diagnosticar y se identificó este tipo de neoplasia con invasión linfovascular, pero no perineural.


Conclusiones

La glándula parótida pertenece al grupo de glándulas salivales mayores y esta se puede ver afectada de diversas maneras. Su presentación es una masa en la mejilla. Estas entidades son muy diversas, pero tienen en común el crecimiento de la glándula, que provoca la consulta del paciente. Se puede concluir que no hay exclusión de edades para presentar una masa en esta zona. En la edad pediátrica, se observa que la asociación con enfermedad autoinmune se tiende a descartar de manera inicial, debido a que el síndrome de Sjögren se asocia clásicamente con la población adulta.

De igual manera, existen patologías cuya incidencia es baja, como el caso del carcinoma mioepitelial. Finalmente, se deben evaluar de manera integral a los pacientes desde la perspectiva infecciosa, la inmunológica hasta las neoplasias.


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Revisión bibliográfica

Colecistitis durante el embarazo
Cholecystitis during pregnancy


Colecistitis durante el embarazo


Dra. Amanda Hernández Lara
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (Ucimed) de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico General en el Servicio de Urgencias, Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
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Dra. Milena Mata Fuentes
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (Ucimed) de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico General en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
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Dr. Andrés Román Mora
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Centro América (UACA). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Coordinador Médico en el Hospital Clínica Bíblica de Santa Ana. San José, Costa Rica.
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Hernández-Lara, A.; Mata-Fuentes, M.; Román-Mora, A. Revisión bibliográfica: colecistitis durante el embarazo. Crónicas Científicas. Vol.19. No.19. Pág. 06-11 ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 27-07-2021
Fecha de aceptación: 12-08-2021


Resumen

La patología biliar se considera hoy en día una de las patologías abdominales no obstétricas más frecuentes durante el embarazo. Una de sus complicaciones, en este caso la colecistitis, se caracteriza por ser la segunda patología quirúrgica más frecuente en pacientes embarazadas. Debido a esto, es una patología considerablemente significativa y que debe tomarse en cuenta como uno de los diagnósticos diferenciales de importancia cuando se valora a una paciente obstétrica con dolor abdominal agudo. Esta revisión bibliográfica consiste en analizar su fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico, diagnósticos diferenciales y manejo.


Palabras claves

Colelitiasis, embarazo, colecistitis, colecistectomía.

Abstract

Gallstone disease during pregnancy is considered one of the most common non obstetric abdominal pathologies. One of its complications, which consists of cholelythiasis, is characterized for being the second most common surgical pathologies during pregnancy. Taking into account the previously mentioned it is considerably significant and it should always be taken into account as a differential diagnosis when assessing an obstetric patient with acute abdominal pain. This bibliographic review consists in analyzing the physiopathology, risk factors, diagnosi, differential diagnosis and the management.


Keywords

Gall stones, pregnancy, cholecystitis, cholecystectomy.


Introducción

El manejo de pacientes embarazadas que presentan abdomen agudo no obstétrico es un tema controversial entre el abordaje quirúrgico temprano y el tratamiento médico más conservador y expectante. El abdomen agudo no obstétrico ocurre en aproximadamente 1 de cada 500 embarazos (7). La colecistitis es la segunda causa más frecuente con una incidencia de 0.05-0.8% en pacientes (7). Se debe considerar otras complicaciones tales como cólico biliar, pancreatitis y colangitis. El embarazo es un factor de riesgo para la litiasis biliar que puede llevar a colecistitis aguda como principal complicación. Esto se debe a los cambios hormonales y fisiológicos que se presentan durante la gestación. El desarrollo de diferentes técnicas quirúrgicas, anestésicas y farmacológicas, dentro de las estrategias del manejo obstétrico, ha logrado disminuir los riesgos de intervención, lo cual permite que hoy en día se considere seguro el manejo quirúrgico con laparoscopía en todos los trimestres como tratamiento de elección (7)..


Fisiopatogía

Los litos vesiculares son formados desde la bilis que ha sido concentrada en la vesícula biliar. La bilis está compuesta principalmente por tres componentes: colesterol, ácidos biliares y bilirrubina (producto de la degradación de glóbulos rojos). Los cálculos biliares se forman cuando la proporción de estos se encuentra alterada y uno o más de estos componentes se precipita en forma sólida. Los cálculos se pueden clasificar principalmente en dos categorías de colesterol y pigmentados (11).

Los cálculos de colesterol son los más frecuentes (aproximadamente el 80% de los casos en Estados Unidos) (11), ocurren cuando las concentraciones del colesterol se vuelven más altas que la habilidad de la bilis de mantenerlas en solución.

Los cálculos pigmentados se componen principalmente por bilirrubinato de calcio y pueden ser negros o cafés. Los cálculos negros son más duros y formados en la bilis estéril de la vesícula biliar, el principal factor de riesgo para su formación es la hiperbilirrubinemia y son más comunes en personas con desórdenes hemolíticos. Los cálculos cafés son más blandos, se asocian a infecciones por bacterias anaeróbicas y son el resultado de una obstrucción o estasis. Estos pueden ser encontrados en cualquier parte del tracto biliar, sin embargo, raramente están en la vesícula biliar (11).

Durante el embarazo y el puerperio, el cuerpo de la mujer sufre una serie de cambios fisiológicos que favorecen al desarrollo de litiasis vesicular, por ejemplo: aumento del colesterol y los triglicéridos séricos, el aumento en su eliminación por la bilis, disminución de ácido quenodesoxicólico, el aumento de los pigmentos biliares por la continua hemólisis, aumento de peso por el embarazo y su pérdida rápida en el periodo postparto (2).

El estrógeno juega un papel importante al aumentar la síntesis de colesterol, además se ha descrito un incremento en los receptores estrogénicos condicionado por el embarazo. En esta etapa, la progesterona crea una condición de disquinesia vesicular supeditada por la relajación del músculo liso de las vísceras huecas del aparato digestivo, además incrementa el tono del esfínter de Oddi (2).

Cuando los cálculos obstruyen el conducto biliar en forma transitoria, el individuo experimenta síntomas, por ejemplo dolor en el cuadrante superior derecho; o si el lito obstruye de forma persistente provoca estasis, aumento de la presión, necrosis y perforación que lleva a una colecistitis aguda (11)..


Factores de riesgo

La formación de litiasis vesicular es una enfermedad multifactorial. Existen factores de riesgo no modificables y modificables. Entre los no modificables tenemos, por ejemplo: la etnia, el género femenino, la historia familiar que aumenta hasta 5 veces más el riesgo de padecer enfermedad vesicular; el embarazo y la edad mayor a 40 años (11). Entre los factores de riesgo modificables encontramos la obesidad (principalmente abdominal). Se ha visto que de los pacientes con obesidad mórbida, un 25% padece enfermedad vesicular, lleva dietas altas en calorías, presenta una rápida pérdida de peso, debido a dietas bajas en calorías o por cirugía bariátrica, que podría vincularse al aumento en la relación del colesterol con las sales biliares o por estasis biliar debido a la disminución en la motilidad vesicular. También en diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, dislipidemia, fumado, estilo sedentario de vida y medicamentos como la Ceftriaxona, los diuréticos tiazídicos y los estrógenos. Además, se ha evidenciado que dietas altas en proteína animal, carbohidratos y colesterol aumentan el riesgo de formación de litos, mientras que dietas altas en fibra, frutas y vegetales podrían reducirlo. Durante el embarazo existen cambios fisiológicos que incrementan aún más el riesgo de colelitiasis como el aumento en los niveles de estrógenos y progesterona.


Incidencia y prevalencia

La principal causa de dolor abdominal quirúrgico no obstétrico durante el embarazo es la apendicitis aguda que se presenta en uno de cada 1200-1500 embarazos. La segunda causa más frecuente es la colelitiasis, aproximadamente 10% de las mujeres embarazadas tienen litiasis vesicular por ultrasonido y la mayoría cursa asintomática, solo uno de cada 1600- 10 000 embarazos requiere manejo quirúrgico. La prevalencia de barro biliar, litiasis vesicular y pancreatitis biliar durante el embarazo va en rangos desde 5-36%, 2-11% y 1/ 1000- 1/10 000, respectivamente (2,11). El riesgo de formación de litiasis vesicular es más prevalente en el segundo y tercer trimestre. La incidencia de formación de litos vesiculares aumenta con la paridad: 5.1% luego del primer embarazo hasta 12.3% luego de tres embarazos o más (11).


Diagnóstico

La colecistitis aguda se presenta inicialmente con dolor en el cuadrante superior derecho, signos peritoneales localizados, anorexia, náuseas, vómito y fiebre (4). En cuanto a hallazgos de laboratorio, se puede documentar leucocitosis con bandemia, elevación de enzimas hepáticas, y aumento de bilirrubina directa. Los estudios de imagen son clave en la evaluación del abdomen agudo en el embarazo. El ultrasonido es el estudio diagnóstico de primera línea para valoración de dolor abdominal y pélvico en mujeres embarazadas (4). Si se presentan hallazgos dudosos, el método de imagen de segunda línea es la resonancia magnética. Se prefiere a esta antes que a la tomografía computarizada, ya que tiene la capacidad de valorar estructuras de tejido blando profundas sin utilizar radiación ionizante y sin ser operador dependiente (4). El Colegio Americano de Radiología concluye que no hay especificaciones recomendadas para cualquiera de los tres trimestres durante el embarazo. Se indica que la tomografía se puede utilizar cuando tenemos patología que amenaza la vida de la paciente y se necesita un diagnóstico rápido. Entre los efectos secundarios de la radiación ionizante que deben considerarse, se encuentran el aborto, las malformaciones, los trastornos del crecimiento y efectos carcinogénicos. Irradiación directa al feto de 10cGy o más está asociada con efectos adversos como microcefalia, restricción del crecimiento uterino, retraso en el crecimiento y muerte. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos indica que con un umbral de 50mGy el riesgo es mínimo. Los medios de contraste yodados pueden cruzar la barrera placentaria y tener efectos adversos en la glándula tiroidea del feto, lo cual puede llevar a hipotiroidismo fetal. Por ende, se recomienda tamizaje de hipotirodismo si se utilizaron medios de contraste durante el embarazo.


Diagnósticos diferenciales

Entre los principales diagnósticos diferenciales de colecistitis aguda se encuentran los siguientes:

Apendicitis aguda: típicamente inicia como un dolor abdominal pobremente localizado en región periumbilical tipo cólico, que luego se localiza en la fosa iliaca derecha (13)

Coledocolitiasis: se define como la aparición de cálculos en la vía biliar identificados por estudios de imágenes y dilatación del colédoco de más de 8 mm o dilatación de la vía biliar extrahepática y síntomas obstructivos como por ejemplo ictericia.

Pancreatitis: dolor epigástrico asociado a náuseas y vómitos con colecistitis litiásica aguda o crónica y elevación de las enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa) tres veces sobre su valor de referencia (2). Típicamente ocurre en el tercer trimestre de embarazo y es más frecuentemente asociada como secuela de coledocolitiasis o hiperbilirrubinemia (1).

Colangitis: usualmente hay que sospecharla en pacientes con cuadro de dolor biliar, asocia fiebre y elevación de los reactantes de fase aguda. Pacientes con colangitis aguda podrían presentar la triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor abdominal (2). En mujeres embarazadas siempre hay que tener en cuenta el Síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y disminución de plaquetas usualmente asociado con preeclampsia), falla hepática aguda, urolitiasis y pielonefritis (11).


Manejo

En el pasado se consideraba un manejo conservador con hidratación, antibióticos intravenosos y manejo sintomático, además de esto la edad gestacional era un criterio de elegibilidad para el manejo quirúrgico. Sin embargo, de acuerdo a la Sociedad Americana de Gastroenterología y Cirugía Endoscópica, la colecistectomía temprana es el manejo definitivo para la colecistitis aguda (4). El manejo quirúrgico temprano es el tratamiento de elección basado en la evidencia, ya que un retraso en la cirugía generalmente conlleva a un aumento en la tasa de hospitalizaciones, abortos espontáneos y parto pretermino (16). Se debe considerar este manejo independientemente de la edad gestacional del feto (14).


Conclusión

En pacientes embarazadas con dolor abdominal agudo, entre las causas no ginecoobstétricas se debe pensar en patología de la vía biliar entre los principales diagnósticos. El manejo quirúrgico temprano, sin importar el trimestre de embarazo, es considerado según la nueva evidencia como tratamiento de elección. Un diagnóstico y abordaje tempranos contribuyen a disminuir las hospitalizaciones, complicaciones y pérdidas fetales.


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