Edición V Enero-Abril 2017

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Revisión bibliográfica

Bioética en tiempos de pandemia del COVID-19
Bioethics in times of the COVID-19 pandemic

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Introducción

Desde enero de 2020, el virus de SARS CoV2 se propagó descontroladamente por casi todo el mundo, causando miles de muertes y un número de contagios diarios que nadie puede determinar, pero que sin duda es de decenas de miles. Cuando realicé este artículo, a mediados de junio del 2021, más de tres millones de personas habían muerto oficialmente por COVID-19, aunque nadie duda de que las cifras reales de fallecidos por esta enfermedad sean superiores, y el número de afectados mayor a los ciento sesenta y siete millones de la población mundial.

El cálculo de decesos por esta enfermedad resulta muy complicado por dos motivos. En primer lugar, puede suceder que algunos países hayan intentado disfrazar sus cifras para dar una mejor imagen ante sus propios ciudadanos y frente a la comunidad internacional. China, país donde se originó el virus, es el principal sospechoso de esa actitud, pero claramente no el único. En segundo lugar, porque la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que solo se registren como muertes por covid-19 quienes hayan dado positivo, lo que deja fuera a aquellos que hayan fallecido con síntomas compatibles con la enfermedad sin que se les realizara la prueba diagnóstica pertinente (11).

Aun cuando se discute si se podía haber actuado o no con mayor premura, tanto a nivel de la OMS como de otras organizaciones, nadie podía predecir que a finales de noviembre de 2019 y que alrededor de dos meses más tarde, se iba a desencadenar este desafío sanitario sin precedentes en los tiempos modernos (11).

Crisis bioética dentro de la crisis sanitaria por el COVID-19

La pandemia del COVID-19 afecta gravemente el cumplimiento de los derechos humanos de la población en asociación a los serios riesgos que esta conlleva para la vida, la salud y la integridad personal, además del impacto en el tiempo sobre las sociedades en general y sobre las personas y grupos en situación de vulnerabilidad.

Congruentemente, uno de los más comprometidos es el derecho a la salud, así como los elementos esenciales de disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios, incluyendo los medicamentos y las mejoras del progreso científico en esta área en condiciones de igualdad y no discriminación.

En general, la planificación ante una pandemia de gravedad, representa un difícil desafío, inclusive para un sistema de salud consolidado como el costarricense, cuya seguridad social garantiza una cobertura universal y que a la vez permite respetar aspectos éticos fundamentales en la atención de la salud (9).

Para muchos de los profesionales de la salud, la bioética está vinculada a los problemas éticos derivados de la asistencia clínica, la investigación, y el uso de las biotecnologías (2). Aquellos que amplían en el foco, incluyen la reflexión sobre el modo correcto de relacionarnos con el ambiente o las cuestiones de ética institucional en el ámbito asistencial. Rara vez se involucra una referencia específica a la bioética de las pandemias, por lo que es lógico que la perspectiva ética sea insuficiente frente a emergencias sanitarias. Sin embargo, se trata de una ética especial definida por su carácter cívico, ya que no se restringe por una ética profesional ni a una ética religiosa o confesional; su índole es plural e inclusivo, promoviendo la participación de todos los afectados y su idiosincrasia deliberativa, que reclama un diálogo en condiciones de igualdad a través de argumentos racionales, razonables, prudenciales y críticos (12).

Para la sociedad científica, toda esta coyuntura excepcional se debe manejar de la misma forma que se hace en situaciones de “medicina de catástrofe” (8), aplicando una atención basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios, partiendo de un marco de planificación apoyado en principios éticos, el Estado de derecho y los pasos que permitan la prestación equitativa y justa de servicios médicos a aquellos que los necesiten. En el ámbito global, la bioética se ha posicionado como un quehacer inter y multidisciplinario que estimula un enfoque integral en el abordaje de la salud, a cuentas de hacer frente a las tensiones y conflictos que resulten del choque de valores entre culturas, considerando la ponderación entre intereses individuales y colectivos, poniendo de relieve la protección de grupos en condiciones de vulnerabilidad (7).

Crisis epidemiológicas

El SARS en el 2003 y el MERS en el 2012 representaron anuncios previos de mutaciones de coronavirus que ya manifestaban una letalidad y contagiosidad alarmante, sin embargo, lograron controlarse con medidas de salud pública (1). Pero desde hace más de un año y medio, la arrogancia de muchos países ocasionó, pese a que la pandemia progresaba a sabiendas de todos, que no se hiciera lo suficiente para prepararnos y reforzar el sistema sanitario y de salud pública. La protección de la salud pública se vuelve imperante sobre cualquier otra garantía individual, lo que implica en ciertos casos la legitimación de una intervención de control, como se hizo en Costa Rica, al restringir derechos que si bien son esenciales, en tiempos de pandemia debían limitarse para continuar protegiendo el derecho a la salud y por supuesto a la vida; lo anterior, a través de la organización o priorización de servicios como lo es la restricción de vehículos y de personas, suspensión de clases, limitación de actividades económicas, la consulta externa hospitalaria en su momento, teniendo siempre presente que el respeto a las personas debe constituir el parámetro fundamental en toda estrategia para contener un brote epidemiológico. A pesar de ello, la capacidad de respuesta efectiva no es la misma para todos los países, mientras unos cuentan con sistemas de salud bien organizados y dotados; otros tienen una cobertura sanitaria insuficiente para llegar a la mayoría de los ciudadanos y afrontar amenazas como esta.

Si consideramos que las pandemias son un desafío global y como tal debe ser afrontado, entonces hay que prestar especial atención a la desigualdad en términos de justicia y equidad, esto para evitar que los focos de contagio persistan vivos en otros países y así disminuir el riesgo que entraña para todas las personas alrededor del mundo. Este es un asunto que va más allá de la insuficiencia y una posible colaboración entre países, sobre todo cuando en un mismo territorio no se puede garantizar el funcionamiento de sus instituciones o bien se está ante la presencia de gobernantes o mandatarios que no adoptan directrices de lucha o bien, aquellas que son contrarias a cualquier evidencia científica. “Todo lo que sea heroico en medicina es solo un indicio de pésima organización” (2).

El límite en el deber de atención

¿Cuál es el límite ante la presencia de una nueva enfermedad? Al partir del hecho de que la medicina trabaja sobre la probabilidad, la incertidumbre es una compañera en este camino que implica la práctica clínica habitual. El COVID-19 tiene muchas variables que aún no se conocen, no se cuenta con un tratamiento curativo específico o que haya sido probado, sin embargo, lentamente se ha ido conociendo cada vez más del agente causante y el posible manejo clínico para sus distintas mutaciones y complicaciones, y con ello las decisiones epidemiológicas se van tomando a la luz de los nuevos conocimientos.

Este desajuste de la realidad nace precisamente de la misma enfermedad, que impacta en los recursos disponibles tanto a nivel estructural, en el equipamiento y afecta a todo el personal de salud al generar distintas reacciones, que van desde las esperables hasta el sentimiento de temor por contagiarse y/o contagiar a sus seres queridos, lo que provoca que en muchas ocasiones se adopten actitudes imprudentes, como la no adherencia a las medidas de protección, que producen un desequilibrio entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de los recursos sanitarios.

Es precisamente ante una crisis del sistema sanitario, cuando el rol del profesional de salud resulta de fundamental importancia para garantizar la atención de las personas enfermas. En estos escenarios, constantemente se necesita tomar decisiones, lo cual implica tratarlas de acuerdo con parámetros objetivos de necesidad, preservación del principio de no maleficencia, autonomía, beneficencia y justicia; eliminando todo tipo de discriminación con el fin de evitar la nimiedad terapéutica.

El ejercicio de la medicina desde el juramento hipocrático impone tanta responsabilidad sobre los hombros de quienes la ejercen, lo que a su vez les obliga a valerse de su competencia personal al servicio de los enfermos, los cuales se encuentran en un peculiar estado de dependencia y vulnerabilidad. Es el enfermo quien necesita soporte. Empero, ¿El deber moral del profesional en salud tiene un límite? Según Aristóteles, lo virtuoso está en el justo medio, entre el defecto y el exceso; en este sentido, es oficio de la bioética considerar qué podría ser lo justo y equitativo en estas situaciones. Afrontamos el ahora, la devastación que está causando la pandemia, pero simultáneamente urge pensar en las acciones para prevenir en el futuro situaciones similares y que muy previsiblemente podrán volver a darse.

Lineamientos bioéticos ante la pandemia por SARS-Cov-2 en Costa Rica

En sus casi 80 años de existencia, ninguna situación había llevado a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) a soportar tanta presión como lo ha hecho la pandemia por SARS-CoV-2. Es por lo anterior, que el área de bioética definió tanto los principios éticos como los criterios justos y equitativos para la atención de la emergencia y de los usuarios. Incluso ante la posible saturación de los servicios de salud, lo que dio como resultado el documento titulado Lineamientos bioéticos ante la pandemia por SARS-CoV-2, el cual parte de un análisis bioético específico de esta pandemia y que usa como guía la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos y la Declaración Universal de Derechos Humanos, todo en concordancia con directrices emitidas por autoridades regulatorias de referencia en materia de salud para esta situación.

La institución en sus distintos documentos proyecta la aplicación de la bioética de forma amplia, como un elemento integrador, sin limitar su campo de acción a la investigación biomédica y la atención en salud, sino extendida a las diferentes actividades humanas que se realizan como parte del quehacer institucional.

Las pautas y recomendaciones que se exponen en este documento para la atención de la emergencia producida por el covid-19 incluyen lo siguiente: el principio de justicia distributiva, ante la eventual desproporción entre las necesidades de atención inmediata y los recursos disponibles; el principio de autonomía; el principio de no maleficencia y el principio de beneficencia; así como los que se desarrollen a partir de los mismos, a través de la correcta articulación institucional con la nacional con la finalidad de evitar que se exceda la capacidad de operación diaria de los centros de salud y poder seguir brindando una respuesta oportuna, adecuada y eficiente frente a la pandemia; teniendo como eje o razón de ser a las personas y el respeto por su dignidad (9).

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Conclusión

En proporción a la magnitud de la patología vivida por la población en todos los niveles, surgen nuevos dilemas y reflexiones bioéticas sobre las pandemias y no cabe duda que gestionarlas constituye una responsabilidad moral.

La enfermedad COVID-19 afecta más a determinados grupos etarios y a pacientes con multipatologías, por lo que aquellos integrantes del equipo de salud que formen parte de alguno de estos grupos, no deberían sentirse obligados a continuar con la atención, a menos que ese acto, que está más allá de sus obligaciones, resulte ser una decisión personal basada en un sentimiento filantrópico. Por supuesto, si no se cuenta con equipo de protección personal, tampoco estos deberían sentirse obligados a prestar la atención, ya que se exponen a un riesgo mayor que el necesario; sumado a que las decisiones siempre resultan difíciles y más aún en un escenario de urgencia y pandemia.

A lo mejor una de las más grandes enseñanzas que nos deja esta pandemia puede ser extraída de una de las características centrales de esta disciplina: el aprendizaje de prestar una atención basada en el respeto y la dignidad de los pacientes, lo que implica y camina paralelamente con el reconocimiento de este mismo respeto y dignidad en los profesionales de la salud.

La reflexión ética nos enseña a alejarnos de los cursos extremos, a rechazar el tratamiento uniforme y cuantificador de los problemas, a no dejarnos dominar por las emociones como el miedo o la angustia y a minimizar o descartar la emotividad. Por lo anterior, ahora no procede crear un juicio sobre estas propuestas, pero sí confirmar que la bioética afecta a todos, y que una educación ética es esencial para formar la capacidad de reconocer, proferir y resolver los desafíos éticos y guiar a las personas y los órganos deliberativos. Como ciudadanos, para guiarnos en un sistema cada vez más complejo y para definir qué valores deberían guiar las políticas públicas en cuestiones fundamentales como la salud y el bienestar u otras que decidamos. Como científicos o clínicos, para resolver problemas, comprender nuestros deberes profesionales y ser conscientes del amplio impacto social de nuestro trabajo.

Nos encontramos ante una crisis sanitaria con características propias, que trasciende la afectación a nivel individual para alcanzar la afectación a nivel familiar y social.

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Referencias bibliográficas

1. Martín-Moreno JM. Crisis COVID-19: perspectiva epidemiológica y social de una pandemia sin precedentes. An R Acad Nac Med (Madr) [Internet]. 2020; 137(137(02)):104–12. [Acceso mayo 2021]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.32440/ar.2020.137.02.rev02

2. Subcomisión de Ética Clínica. Bioética en tiempos de pandemia. Arch Argent Pediatr 2020;118(6):S183-S186.

3. Marín Mora A. La atención en salud en tiempos del COVID-18: un enfoque desde la bioética [Internet]. Rev Ter. 2020; 14(2): 4-9. [Acceso mayo 2021]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/343801497_La_atencion_en_salud_en_tiempos_de_COVID-19_un_enfoque_desde_la_Bioetica

4. Vega Toro S, Novoa Sotta F. Aspectos éticos de la pandemia por COVID-19 en pediatría. Rev Chil Pediatr [Internet]. 2020; 91(4) 495-499. [Acceso mayo 2021]. Disponible en https://www.revistachilenadepediatria.cl/index.php/rchped/article/view/2466.

5. Organización Panamericana de la Salud. Uso de emergencia de intervenciones no probadas y fuera del ámbito de la investigación. Orientación ética para la pandemia de COVID-19, 25 de junio del 2020. Washington, DC: PAHO; 2020. [Acceso mayo 2021]. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52430

6. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial - Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Seúl, octubre de 2008. J Oral Res. 2013; 2(1):42–4.

7. Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI). Consideraciones bioéticas ante el Covid-19 de AEBI [Internet]. [Acceso mayo 2021] Disponible en: http://aebioetica.org/archivos/Consideraciones_2.pdf

8. de Montalvo Jääskeläinen F, Capella VB. Una crisis bioética dentro de la crisis sanitaria provocada por la COVID-19: Una reflexión sobre la priorización de pacientes en tiempos de pandemia. DS : Derecho y salud. 2020; 30 (1):58–73 [Acceso junio 2021]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7550042

9. Caja Costarricense de Seguro Social. Lineamientos bioéticos ante la pandemia por SARS-CoV-2. 2020. [Acceso junio 2021]. Disponible en: https://www.ccss.sa.cr/web/coronavirus/assets/materiales/personal/lineamientos/666.pdf

10. Seoane JA. Blog Asociación de Bioética Fundamental y Clínica. Bioética. lenguaje y COVID-19 [Acceso junio 2021].Disponible en: http://www.asociacionbioetica.com/blog/bioetica-lenguaje-y-covid-19

11. World Health Organization. Disability considerations during the COVID-19 outbreak. World Health Organization; 2020.

12. Ruiz de Chávez, M. La bioética ante la pandemia del covid-19 [Internet] Gob.mx. 2020. [Acceso junio 2021]. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/544215/Pronunciamiento_Bioetica_ante_la_pandemia_del_COVID_19.pdf

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