Edición X Setiembre - Diciembre 2018

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Revisión bibliográfica

Colecistitis durante el embarazo
Cholecystitis during pregnancy

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Introducción

El manejo de pacientes embarazadas que presentan abdomen agudo no obstétrico es un tema controversial entre el abordaje quirúrgico temprano y el tratamiento médico más conservador y expectante. El abdomen agudo no obstétrico ocurre en aproximadamente 1 de cada 500 embarazos (7). La colecistitis es la segunda causa más frecuente con una incidencia de 0.05-0.8% en pacientes (7). Se debe considerar otras complicaciones tales como cólico biliar, pancreatitis y colangitis. El embarazo es un factor de riesgo para la litiasis biliar que puede llevar a colecistitis aguda como principal complicación. Esto se debe a los cambios hormonales y fisiológicos que se presentan durante la gestación. El desarrollo de diferentes técnicas quirúrgicas, anestésicas y farmacológicas, dentro de las estrategias del manejo obstétrico, ha logrado disminuir los riesgos de intervención, lo cual permite que hoy en día se considere seguro el manejo quirúrgico con laparoscopía en todos los trimestres como tratamiento de elección (7)..

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Fisiopatogía

Los litos vesiculares son formados desde la bilis que ha sido concentrada en la vesícula biliar. La bilis está compuesta principalmente por tres componentes: colesterol, ácidos biliares y bilirrubina (producto de la degradación de glóbulos rojos). Los cálculos biliares se forman cuando la proporción de estos se encuentra alterada y uno o más de estos componentes se precipita en forma sólida. Los cálculos se pueden clasificar principalmente en dos categorías de colesterol y pigmentados (11).

Los cálculos de colesterol son los más frecuentes (aproximadamente el 80% de los casos en Estados Unidos) (11), ocurren cuando las concentraciones del colesterol se vuelven más altas que la habilidad de la bilis de mantenerlas en solución.

Los cálculos pigmentados se componen principalmente por bilirrubinato de calcio y pueden ser negros o cafés. Los cálculos negros son más duros y formados en la bilis estéril de la vesícula biliar, el principal factor de riesgo para su formación es la hiperbilirrubinemia y son más comunes en personas con desórdenes hemolíticos. Los cálculos cafés son más blandos, se asocian a infecciones por bacterias anaeróbicas y son el resultado de una obstrucción o estasis. Estos pueden ser encontrados en cualquier parte del tracto biliar, sin embargo, raramente están en la vesícula biliar (11).

Durante el embarazo y el puerperio, el cuerpo de la mujer sufre una serie de cambios fisiológicos que favorecen al desarrollo de litiasis vesicular, por ejemplo: aumento del colesterol y los triglicéridos séricos, el aumento en su eliminación por la bilis, disminución de ácido quenodesoxicólico, el aumento de los pigmentos biliares por la continua hemólisis, aumento de peso por el embarazo y su pérdida rápida en el periodo postparto (2).

El estrógeno juega un papel importante al aumentar la síntesis de colesterol, además se ha descrito un incremento en los receptores estrogénicos condicionado por el embarazo. En esta etapa, la progesterona crea una condición de disquinesia vesicular supeditada por la relajación del músculo liso de las vísceras huecas del aparato digestivo, además incrementa el tono del esfínter de Oddi (2).

Cuando los cálculos obstruyen el conducto biliar en forma transitoria, el individuo experimenta síntomas, por ejemplo dolor en el cuadrante superior derecho; o si el lito obstruye de forma persistente provoca estasis, aumento de la presión, necrosis y perforación que lleva a una colecistitis aguda (11)..

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Factores de riesgo

La formación de litiasis vesicular es una enfermedad multifactorial. Existen factores de riesgo no modificables y modificables. Entre los no modificables tenemos, por ejemplo: la etnia, el género femenino, la historia familiar que aumenta hasta 5 veces más el riesgo de padecer enfermedad vesicular; el embarazo y la edad mayor a 40 años (11). Entre los factores de riesgo modificables encontramos la obesidad (principalmente abdominal). Se ha visto que de los pacientes con obesidad mórbida, un 25% padece enfermedad vesicular, lleva dietas altas en calorías, presenta una rápida pérdida de peso, debido a dietas bajas en calorías o por cirugía bariátrica, que podría vincularse al aumento en la relación del colesterol con las sales biliares o por estasis biliar debido a la disminución en la motilidad vesicular. También en diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, dislipidemia, fumado, estilo sedentario de vida y medicamentos como la Ceftriaxona, los diuréticos tiazídicos y los estrógenos. Además, se ha evidenciado que dietas altas en proteína animal, carbohidratos y colesterol aumentan el riesgo de formación de litos, mientras que dietas altas en fibra, frutas y vegetales podrían reducirlo. Durante el embarazo existen cambios fisiológicos que incrementan aún más el riesgo de colelitiasis como el aumento en los niveles de estrógenos y progesterona.

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Incidencia y prevalencia

La principal causa de dolor abdominal quirúrgico no obstétrico durante el embarazo es la apendicitis aguda que se presenta en uno de cada 1200-1500 embarazos. La segunda causa más frecuente es la colelitiasis, aproximadamente 10% de las mujeres embarazadas tienen litiasis vesicular por ultrasonido y la mayoría cursa asintomática, solo uno de cada 1600- 10 000 embarazos requiere manejo quirúrgico. La prevalencia de barro biliar, litiasis vesicular y pancreatitis biliar durante el embarazo va en rangos desde 5-36%, 2-11% y 1/ 1000- 1/10 000, respectivamente (2,11). El riesgo de formación de litiasis vesicular es más prevalente en el segundo y tercer trimestre. La incidencia de formación de litos vesiculares aumenta con la paridad: 5.1% luego del primer embarazo hasta 12.3% luego de tres embarazos o más (11).

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Diagnóstico

La colecistitis aguda se presenta inicialmente con dolor en el cuadrante superior derecho, signos peritoneales localizados, anorexia, náuseas, vómito y fiebre (4). En cuanto a hallazgos de laboratorio, se puede documentar leucocitosis con bandemia, elevación de enzimas hepáticas, y aumento de bilirrubina directa. Los estudios de imagen son clave en la evaluación del abdomen agudo en el embarazo. El ultrasonido es el estudio diagnóstico de primera línea para valoración de dolor abdominal y pélvico en mujeres embarazadas (4). Si se presentan hallazgos dudosos, el método de imagen de segunda línea es la resonancia magnética. Se prefiere a esta antes que a la tomografía computarizada, ya que tiene la capacidad de valorar estructuras de tejido blando profundas sin utilizar radiación ionizante y sin ser operador dependiente (4). El Colegio Americano de Radiología concluye que no hay especificaciones recomendadas para cualquiera de los tres trimestres durante el embarazo. Se indica que la tomografía se puede utilizar cuando tenemos patología que amenaza la vida de la paciente y se necesita un diagnóstico rápido. Entre los efectos secundarios de la radiación ionizante que deben considerarse, se encuentran el aborto, las malformaciones, los trastornos del crecimiento y efectos carcinogénicos. Irradiación directa al feto de 10cGy o más está asociada con efectos adversos como microcefalia, restricción del crecimiento uterino, retraso en el crecimiento y muerte. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos indica que con un umbral de 50mGy el riesgo es mínimo. Los medios de contraste yodados pueden cruzar la barrera placentaria y tener efectos adversos en la glándula tiroidea del feto, lo cual puede llevar a hipotiroidismo fetal. Por ende, se recomienda tamizaje de hipotirodismo si se utilizaron medios de contraste durante el embarazo.

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Diagnósticos diferenciales

Entre los principales diagnósticos diferenciales de colecistitis aguda se encuentran los siguientes:

Apendicitis aguda: típicamente inicia como un dolor abdominal pobremente localizado en región periumbilical tipo cólico, que luego se localiza en la fosa iliaca derecha (13)

Coledocolitiasis: se define como la aparición de cálculos en la vía biliar identificados por estudios de imágenes y dilatación del colédoco de más de 8 mm o dilatación de la vía biliar extrahepática y síntomas obstructivos como por ejemplo ictericia.

Pancreatitis: dolor epigástrico asociado a náuseas y vómitos con colecistitis litiásica aguda o crónica y elevación de las enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa) tres veces sobre su valor de referencia (2). Típicamente ocurre en el tercer trimestre de embarazo y es más frecuentemente asociada como secuela de coledocolitiasis o hiperbilirrubinemia (1).

Colangitis: usualmente hay que sospecharla en pacientes con cuadro de dolor biliar, asocia fiebre y elevación de los reactantes de fase aguda. Pacientes con colangitis aguda podrían presentar la triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor abdominal (2). En mujeres embarazadas siempre hay que tener en cuenta el Síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y disminución de plaquetas usualmente asociado con preeclampsia), falla hepática aguda, urolitiasis y pielonefritis (11).

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Manejo

En el pasado se consideraba un manejo conservador con hidratación, antibióticos intravenosos y manejo sintomático, además de esto la edad gestacional era un criterio de elegibilidad para el manejo quirúrgico. Sin embargo, de acuerdo a la Sociedad Americana de Gastroenterología y Cirugía Endoscópica, la colecistectomía temprana es el manejo definitivo para la colecistitis aguda (4). El manejo quirúrgico temprano es el tratamiento de elección basado en la evidencia, ya que un retraso en la cirugía generalmente conlleva a un aumento en la tasa de hospitalizaciones, abortos espontáneos y parto pretermino (16). Se debe considerar este manejo independientemente de la edad gestacional del feto (14).

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Conclusión

En pacientes embarazadas con dolor abdominal agudo, entre las causas no ginecoobstétricas se debe pensar en patología de la vía biliar entre los principales diagnósticos. El manejo quirúrgico temprano, sin importar el trimestre de embarazo, es considerado según la nueva evidencia como tratamiento de elección. Un diagnóstico y abordaje tempranos contribuyen a disminuir las hospitalizaciones, complicaciones y pérdidas fetales.

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Referencias bibliográficas

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2. Álvarez-Villaseñor AS, Mascareño-Franco HL, Agundez-Meza JJ, Cardoza-Macías F, Fuentes-Orozco C, Rendón-Félix J, et al. Colelitiasis en el embarazo y posparto. Prevalencia, presentación y consecuencias en un hospital de referencia en Baja California Sur. Gaceta Médica De México, 2017, pp. 159–165. https://www.anmm.org.mx/GMM/2017/n2/GMM_153_2017_2_159-165.pdf

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