Edición XVII Enero - Abril 2021


Revisión bibliográfica

Infecciones del pie diabético: una mirada clínica y microbiológica
Diabetic fott infections: a clinical and microbiological review


pie diabético: una mirada clínica y microbiológica


Dr. Daniel Cascante-Serrano
Microbiólogo clínico. Licenciatura en Microbiología y Química Clínica, especialista en Bacteriología Médica, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. Miembro del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica. Microbiólogo especialista, Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense de Seguro Social. Profesor, Instituto Parauniversitario ASEMECO, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. 
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Cascante-Serrano D. Infecciones del pie diabético: Una mirada clínica y microbiológica. Crónicas Científicas. Vol. 17, No.17. Pág. 06-13. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 02-11-2020
Fecha de aceptación: 30-11-2020


Resumen

Las infecciones de pie diabético corresponden a una de las principales complicaciones infecciosas en pacientes con diabetes mellitus, debido a los diversos factores de riesgo a los que se enfrentan estas personas. Si bien el diagnóstico de la infección del pie diabético debe realizarse de forma multidisciplinaria, el diagnóstico microbiológico del agente etiológico de la infección a partir de una muestra clínica es vital, con el fin de iniciar una adecuada terapia antimicrobiana. Dentro de la microbiología de estas infecciones se encuentran diversos agentes bacterianos; las principales bacterias aisladas de cuadros agudos son Staphylococcus aureus y diversas especies del género Streptococcus sp. Sin embargo, en cuadros crónicos pueden presentarse infecciones polimicrobianas en donde se pueden aislar enterobacterias como Escherichia coli, especies de Proteus sp. y bacilos gramnegativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa. En cuanto al tratamiento empírico de estos cuadros, debe ser dirigido tomando como base la microbiología local de cada centro, ya que de esta forma se optimiza la terapia antimicrobiana; además, cuando se cuente con el dato del antibiograma del aislamiento bacteriano obtenido, se debe realizar el escalamiento o descalamiento de la tera- pia, para disminuir la presión selectiva que conlleve la aparición de cepas multirresistentes a los antimicrobianos, particularmente en el caso de infecciones crónicas. 


Palabras claves

Pie diabético, microbiología, infección.

Abstract

Diabetic foot infections correspond to one of themain infectious complications in patients with diabetes mellitus, due to the various risk factors they have. The diagnosis of diabetic foot infection must be carried out in a multidisciplinary way, however, the microbiological diagnosis of the etiological agent of theinfection from a clinical sample is vital to initiate adequate antimicrobial therapy. Within the microbiology of these infections there are various bacterial agents, being Staphylococcus aureus and various species of the genus Streptococcus sp. the main bacteria isolated from acute cases, however in chronic cases,polymicrobial infections can occur where enterobacteriaceae such as Escherichia coli, Proteus sp. Species can be isolated and non-fermenting Gram-negative rods such as Pseudomonas aeruginosa. Regardingthe empirical treatment of these conditions, it mustbe directed based on the local microbiology of each center since, in this way the antimicrobial therapy is optimized; also, when the data from the antibiogram of the bacterial isolation obtained is available, it should be performed escalation or de-escalation of therapy to reduce the selective pressure that leadsto the appearance of multiresistant bacterial strains, particularly in the case of chronic infections.


Keywords

Diabetic foot, microbiology.


Introducción

La infección de pie diabético (IPD) corresponde a una de las principales complicaciones infecciosas en los pacientes con diabetes mellitus, cuya incidencia reportada es de hasta un 50 % del total de ulceraciones de pie diabético que resultan en un incremento en la tasa de hospitalizaciones y en el riesgo de amputación de extremidades inferiores (Singh et al., 2005). Muchos son los factores que predisponen el desarrollo de la IPD, sin embargo, dentro de los más importantes se incluyen vasculopatías, neuropatías periféricas e inmunopatologías; estos dos últimos son los de mayor importancia dentro de la fisiopatología de estas infecciones (Kimberlee et al., 2012).


Fisiopatología

La neuropatía periférica ocurre en etapas tempranas en la progresión de la diabetes mellitus y es considerada el factor de riesgo más importante en el desarrollo de úlceras en pie diabético, ya que estos pacientes no sienten dolor alguno cuando sufren un trauma punzante o una disrupción del tejido en el pie, debido a que esta condición afecta la inervación en miembro inferior (Reiber et al., 1999); además, hay un compromiso inherente en la integridad de la piel a causa del déficit en la producción de sudor por parte de las glándulas sudoríparas y la producción de ácidos grasos en la piel; cuando esto ocurre, se genera resequedad y, en consecuencia, grietas o aperturas en la piel, las cuales pueden ulcerarse y ser puertas de entrada para microorganismos potencialmente infecciosos (Kimberlee et al., 2012). La inmunopatología asociada a los pacientes con diabetes mellitus se puede categorizar como inmunodeficiencia, ya que la hiperglicemia crónica en estos individuos produce alteraciones en la capacidad fagocítica de los neutrófilos y cambios morfológicos en los macrófagos que alteran su función, lo que provoca que estos pacientes no presenten reacciones inflamatorias normales, con la entrada y la propagación de los agentes infecciosos. Además de esto, se ha demostrado que hay un compromiso en el proceso de liberación de citoquinas que estimulen el proceso de quimiotaxis y un exceso de metaloproteinasas que impide que las ulceraciones sanen adecuadamente (Kimberlee et al., 2012).

Con respecto a los factores de riesgo, se han identificado causas que incluyen heridas penetrantes con exposición de tejido óseo, úlceras con una evolución de más de treinta días, heridas de etiología traumática y la presencia de una vasculopatía como la enfermedad arterial periférica (Lavery et al., 2006). Se ha descrito que las infecciones de pie, en general, son un factor que contribuye a la hospitalización en el 71,7 % del total de los pacientes con este cuadro, tanto diabéticos como no diabéticos, no obstante, el riesgo de hospitalización es 55,7 veces mayor en pacientes con IPD y, además, este mismo grupo de pacientes con IPD tiene un riesgo de amputación de miembro inferior 154,5 veces mayor que los pacientes sin IPD (Lavery et al., 2006).


Diagnóstico clínico y micro-biológico

El diagnóstico de IPD debe hacerse de forma integral, ya que la sospecha de este cuadro comienza a partir de la historia clínica del paciente y de un examen físico completo, luego esta sospecha debe confirmarse con un análisis de laboratorio, un análisis microbiológico e imágenes médicas para así llegar al diagnóstico final (Kimberlee et al., 2012). La guía de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés) establece que una IPD está presente si hay una evidente secreción purulenta o la presencia de dos o más signos de inflamación como eritema, dolor, induración o calor (Lipsky et al., 2004); con estos signos y sumados los hallazgos clínicos y microbiológicos, se puede llegar al diagnóstico final. Cabe destacar que este cuadro, por su complejidad, se debe manejar dentro de un equipo multidisciplinario.

Con respecto a la clasificación de las IPD, no hay un único sistema que sea aceptado universalmente, sin embargo, comúnmente, se utiliza la asignación de puntajes basados en la profundidad y el tamaño de la herida. La clasificación de Wagner es una de las más usadas mundialmente. Esta consiste en seis grados de clasificación, que van del 0 al 6, según la profundidad de la úlcera (Wagner, 1981) (Cuadro 1). Cabe destacar que esta es la clasificación más usada en las Unidades de Pie Diabético en Costa Rica.

La microbiología de las IPD es muy variada y depende de si la infección es aguda o crónica. En el caso de los cuadros agudos, son loscocos grampositivos colonizantes de piel los microorganismos que más frecuentemente se aíslan; usualmente, son cuadros cuyo inicio fue un traumatismo cortante en piel y las bacterias que se aíslan a menudo son S. aureus y estreptococos β-hemolíticos de los grupos A, B, C y G (Abdulrazak et al., 2005). En el caso de los cuadros crónicos, estos tienden a ser más de naturaleza polimicrobiana y puede haber una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios, una gran variedad de bacilos gramnegativos pueden ser aislados, como las enterobacterias Escherichia coli, Proteus y especies de Klebsiella, además de especies no fermentadoras del género Pseudomonas; en el caso de los microorganismos anaerobios, se ha reportado la presencia de los géneros Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium, Fusobacterium y Bacteroides, los cuales generalmente se encuentran en cuadros donde hay isquemia y gangrena, denominados “pie fétido” (Miller y Henry, 2009).

Cuadro 1. Sistema de clasificación de Wagner

pie diabético: una mirada clínica y microbiológica

Fuente: Adaptado de Wagner (Wagner, 1981).

Las hospitalizaciones previas y el uso prolongado de antimicrobianos pueden alterar el perfil de sensibilidad a los antimicrobianos de estos microorganismos. Se ha observado que los microorganismos aislados de los pacientes con primoinfección sin antecedente de uso previo de antimicrobianos son predominantemente grampositivos. Ocurre lo opuesto en pacientes con infecciones recurrentes y uso previo de antimicrobianos, pues son los microorganismos gramnegativos los más frecuentemente aislados y estos se asocian con una resistencia aumentada a los antimicrobianos, por lo que se requieren terapias de amplio espectro y por un tiempo prolongado (Miller y Henry, 2009).


Tratamiento

Con respecto al tratamiento antimicrobiano empírico de estos cuadros, las guías de la IDSA definen que debe estar basado en la severidad de la infección y en los microorganismos patógenos más probables (Lipsky et al., 2004), por esa razón es de vital importancia conocer la microbiología local de estas infecciones, con el fin de optimizar estas terapias empíricas. El régimen de antimicrobianos por elegir debe incluir siempre un agente activo contra cocos grampositivos con un enfoque principal hacia Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en pacientes de alto riesgo, además, si se trata de una infección previamente tratada o una IPD severa se debe incluir una cobertura extendida para bacilos gramnegativos y especies de Enterococcus sp.; asimismo, en el caso de gangrenas o “pie fétido”, debe incluirse una terapia contra microorganismos anaerobios (Lipsky et al., 2004).

Además del tratamiento con antimicrobianos, en muchos casos es necesario un abordaje quirúrgico que incluye incisiones, drenajes, desbridamiento de tejido desvitalizado y hueso y, en última instancia, amputación parcial o total del miembro afectado.


Osteomelitis de pie diabético: principal complicación clínica 

En los casos donde exista una falla terapéutica o un mal abordaje del paciente con una IPD, pueden ocurrir diferentes complicaciones. La complicación infecciosa más importante de las IPD es la osteomielitis, la cual involucra una infección del hueso y está presente en un 20 % de los casos de pacientes con una IPD (Newman et al., 1991); además, aumenta significativamente el riesgo de amputación de miembro inferior (Zimmerli y Fluckiger, 2004), una de las complicaciones más difíciles de abordar por parte de los médicos tratantes. La osteomielitis de pie diabético (OPD) raramente ocurre por diseminación hematógena, ya que casi todos los casos resultan de la diseminación por foco contiguo a partir de una IPD previa que afecta el tejido blando circundante al hueso. Este daño del tejido blando circundante puede llegar a comprometer el periostio que recubre el hueso y la pérdida de esta barrera anatómica y fisiológica permite a los microorganismos acceder al tejido óseo con la subsecuente desvitalización de la corteza superficial (Berendt et al., 2008). La extensión de la infección a través del sistema de Havers implica el compromiso del hueso medular y de la médula ósea como tal, sitios donde la infección puede diseminarse rápidamente y producir cuadros de necrosis ósea si no es tratada adecuadamente (Berendt et al., 2008).

Debido a que parte de la fisiopatología de las OPD se explican por la diseminación desde foco contiguo, los microorganismos presentes en estos casos son muy similares de los aislados en las IPD que afectan tejido blando (Embil y Trepman, 2006), siendo Staphylococcus aureus el agente principalmente aislado seguido de Staphylococcus epidermidis, sin embargo, en muchos casos donde hay isquemia o infecciones crónicas, su etiología puede ser polimicrobiana. Además, pueden encontrarse (al igual que en casos de IPD) bacilos gramnegativos como E. coli, Klebsiella pneumoniae, especies de Proteus y Pseudomonas aeruginosa; el aislamiento de bacterias anaerobias a partir de muestras óseas es relativamente bajo, de las cuales Peptrostreptococcus, Peptococcus y Finegoldia magna son las más frecuentes (Lipsky et al., 2004). Al igual que en el caso de las IPD, en las OPD se ha reportado un aumento en la prevalencia de bacterias multirresistentes, lo cual tiene implicaciones directas en las terapias empíricas utilizadas para el abordaje de este cuadro (Game y Jeffcoate, 2004).

El aumento en la prevalencia de bacterias multirresistentes es especialmente importante en el caso de las infecciones crónicas, las cuales se caracterizan por una persistencia de la OPD. Existen diversas causas que predisponen a las personas a esta cronicidad, tal como la inmunopatología que produce una respuesta inmune e inflamatoria deficiente y la disfunción de la capacidad fagocítica de los leucocitos, especialmente contra bacterias que se encuentran agrupadas en forma de biopelículas sobre los restos óseos necrosados (Ciampolini y Harding, 2000). Estas biopelículas pueden estar compuestas por una sola comunidad de bacterias o por varias comunidades de especies diferentes, lo cual puede producir una resistencia aumentada a los antimicrobianos (Stewart, 2002). 

El diagnóstico de la OPD es complejo y, además, de la sospecha clínica previa requiere de varias evidencias, como el cultivo positivo de uno o varios patógenos a partir de muestras óseas que provengan de hueso muerto o necrosado; asimismo, debe evidenciarse histológicamentea presencia de inflamación y la respuesta reparativa por parte de los osteoblastos a partir de una biopsia de hueso (Berendt et al., 2008). De hecho en Costa Rica, específicamente en el Hospital San Juan de Dios de la Caja Costarricense de Seguro Social, ese es el procedimiento para este diagnóstico, ya que las muestras óseas se envían concomitantemente al laboratorio de Microbiología Clínica y al servicio de Patología para su análisis histológico. 

Con respecto al tratamiento antimicrobiano de las OPD, no existe un tratamiento estándar, ya que los antibióticos dirigidos contra bacterias grampositivas (Staphylococus sp. y Streptococcus sp.) son igual de efectivos que los antibióticos de amplio espectro dirigidos contra bacterias gramnegativas y aquellos con actividad contra anaerobios (Berendt et al., 2008). Sin embargo, la guía de la IDSA recomienda diseñar las terapias empíricas en cada unidad basándose en la microbiología local de cada centro, con el fin de optimizar el uso apropiado de los antimicrobianos y el éxito terapéutico de las OPD (Lipsky et al., 2004), ya que se ha demostrado que la terapia empírica guiada por hallazgos microbiológicos locales conlleva el éxito terapéutico en la resolución del cuadro durante un seguimiento de doce meses (Senneville et al., 2008).


Conclusiones

Es importante que cada centro hospitalario, tanto público como privado, conozca cuál es la microbiología local de las infecciones que se tratan en general. En el caso particular de la población diabética con infecciones de pie, es importante este conocimiento, debido a que la terapia empírica inicial debe basarse en datos locales. Además, una vez que se cuente con la información del antibiograma del aislamiento bacteriano obtenido a partir de una muestra clínica de uno de estos pacientes, se debe realizar el escalamiento o el descalamiento de la terapia antimicrobiana por parte del médico tratante, con el fin de disminuir la presión que conduzca a la aparición de cepas multirresistentes, especialmente en pacientes con cuadros crónicos. Asimismo, el abordaje de las infecciones de pie diabético, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, debe realizarse de forma multidisciplinaria con la participación de diferentes profesionales en ciencias de la salud, tales como médicos, enfermeros, microbiólogos y farmacéuticos, para optimizar este proceso y mejorar el desenlace clínico en estos pacientes.


Referencias bibliográficas

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Kimberlee, B., Hobizal, D.P.M., Dane, K. y Wukich, M.D. (2012). Diabetic foot infections: current concept review. Diabetic Foot & Ankle, 3,18409. DOI: 10.3402/dfa.v3i0.18409.

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