Edición XVII Enero - Abril 2021

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Revisión bibliográfica

Impacto del peso e índice de masa corporal en la anticoncepción de emergencia con Levonorgestrel
Impact of weight and body mass index on emergency contraception with levonorgestrel

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Introducción

La salud es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un estado de completo bienestar físico, mental y social y es un derecho inherente de todo ser humano. Este concepto no aparta la necesidad de un bienestar sexual y reproductivo como pilares esenciales, que abarque no solamente aspectos orgánicos, sino también la posibilidad de tener una sexualidad satisfactoria, responsable y de forma segura.

Para lograr esto, se debe contar con un adecuado acceso a los servicios de planificación familiar, que ofrezca a los pacientes la gran variedad de métodos de control de fertilidad disponibles en el mercado. Uno de los menos conocidos y más utilizados en la actualidad es la anticoncepción de emergencia (AE).

La AE se refiere a las opciones anticonceptivas que pueden disminuir el riesgo de embarazo después del coito. Estos métodos brindan una segunda oportunidad al poder utilizarse después de las relaciones sexuales cuando no se empleó ningún método anticonceptivo, se usó un método de manera imperfecta (se deslizó o rompió el condón, se omitieron las píldoras o la inyección) o se forzó el sexo sin usar anticoncepción (Turok, 2019).

La AE es un método empleado ocasionalmente, en situaciones inesperadas o de emergencia específicas, pero no como un método anticoncepción regular (Kaunitz, 2019). Además, no interrumpe un embarazo existente; por lo tanto, no causa un aborto, sino que actúa interrumpiendo el momento de la ovulación o previniendo la fertilización del óvulo (Turok, 2019).

El régimen oral más común para la AE es el progestágeno llamado levonorgestrel (LNG). Este se toma como una dosis única de 1,5 mg o como dos dosis de 0,75 mg en un intervalo de 12 horas, dentro de las 120 horas posteriores al coito sin protección, aunque es más eficaz cuando se toma dentro de las 72 horas (Peck et al., 2016). El LNG es más eficaz que el método yuzpe (píldoras combinadas de estrógeno y progesterona) y provoca menos náuseas y vómitos (efecto secundario más común de la AE oral) (Kaunitz, 2019).

Sin embargo, existen estudios sugerentes de que el medicamento surte menos efecto en mujeres con un peso mayor a 75 kg (165 lb) o en aquellas que presentan un índice de masa corporal (IMC) de sobrepeso y uno de obesidad mayor a 26 y 30 kg/m2, respectivamente. Por esta razón, en el 2014 la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) efectuó una revisión de estudios, pues consideró que la evidencia establecida hasta ese momento no era suficientemente sólida para concluir que no debía utilizarse el medicamento en esta población de mujeres.

El objetivo principal de este artículo es establecer el impacto que tienen el peso y el IMC altos en la efectividad del LNG como AE, a la vez que se identifica el perfil biosocial de las usuarias que lo utilizan y el posible porcentaje de estas que podrían estar expuestas a este menor efecto anticonceptivo.

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Metodología

Esta investigación consiste en una revisión bibliográfica de veinte fuentes de información procedentes de diferentes bases de datos digitales, entre las que se destacan PubMed, Scielo, Redalyc, ELSEVIER, Cochrane Library, BINASSS y UpToDate. La literatura abarca los años 2016 al 2020, en idioma inglés o español, cuyas investigaciones proceden de Estados Unidos, España, México, Honduras, Italia, Inglaterra y Hungría. Se revisaron las publicaciones mediante el análisis del texto completo y se seleccionaron aquellos artículos con énfasis en obesidad, AE con LNG, perfil biosocial de las pacientes que utilizan el fármaco y, finalmente, efectividad y farmacocinética del medicamento en obesidad.

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Epidemiología

La prevalencia de la obesidad se encuentra en aumento, por lo que, actualmente, se considera una epidemia global. Según datos de la OMS en el 2016 más de 1900 millones de adultos tenían sobrepeso y más de 650 millones eran obesos. En 2016, el 39 % de los adultos tenían sobrepeso, del cual 40 % eran mujeres, mientras que alrededor del 13 % de la población adulta mundial eran obesos, siendo el 15 % de esta mujeres (Organización Mundial de la Salud, 2020). De acuerdo con estos datos epidemiológicos, la AE con LNG podría no ser efectiva en una cantidad sustancial de mujeres, tomando en cuenta los datos que sugieren una relación entre la obesidad y una disminución en la eficacia del fármaco.

Actualmente, la AE está disponible en muchos países. Es de venta libre y no existen contraindicaciones para su uso. Se ha incrementado la aceptación en la población desde que fue aprobada en 1999 por la OMS. Asimismo, su uso se ha duplicado y está siendo utilizada por el 17,8 % de mujeres de 15 a 19 años de edad, el 15,5 % de 20 a 24 años de edad, el 9,2 % de 25 a 29 años de edad y el 4,9 % de 30 a 44 años de edad (Vargas et al., 2016). China lidera el uso de AE con un 44 %, seguido de Suecia con un 40 %, Suiza con un 20 %, México con un 16 % y Estados Unidos con un 14 %, y en regiones de Brasil oscila entre el 13 % y el 32 % (Acevedo et al., 2019).

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Perfil de las usuarias que emplean anticoncepción de emergencia

Poco se sabe sobre el perfil característico de las pacientes que utilizan la AE o los principales motivos por los cuales recurren a su empleo. Esto es de suma relevancia para programar estrategias de salud ajustadas a la realidad a todo nivel: preventivo, de promoción, educación para la salud y reorientación de la accesibilidad a los servicios. Tampoco suelen conocerse los datos del peso y el IMC de estas usuarias, lo cual no permitiría una predicción exacta del efecto del fármaco en estas pacientes.

Por ello, en el 2016 se realizó un estudio que recopiló información de las usuarias que utilizaron AE (con LNG). Este trabajo mostró que el perfil característico es una mujer que no concluyó sus estudios secundarios, joven, sin un trabajo remunerado, en unión libre, sin pareja estable, con un inicio temprano y desprotegido de relaciones sexuales, que continua sin utilizar un método regular a pesar de tener una vida sexual activa. El principal motivo por el cual fue utilizada la AE fue la relación sexual sin protección, seguido por la rotura del preservativo (Alas et al., 2016).

Además, en el 2016 se realizó una revisión sistemática que caracterizó el perfil de usuarias españolas de AE (con LNG). Este evidenció que las mujeres de dicha población tienen edades entre 21 a 24 años, son principalmente solteras y estudiantes universitarias. Sus relaciones sexuales iniciaron entre los 16 y 18 años. Un muy alto porcentaje buscó la AE dentro de las 48 horas posteriores al coito, siendo los fines de semana los momentos de mayor demanda, seguidos por los lunes. La razón más esgrimida para su utilización fue la rotura del preservativo (Amengual et al., 2016). 

Por otro lado, un artículo publicado en el 2016 buscaba conocer el perfil y las características de las mujeres que utilizan la AE. Dicho estudio determinó que la mayoría de las participantes tenían entre 18 y 27 años, cuya edad media fue de 26 años. El 91 % eran solteras y el 55 % seguía estudiando. El 61 % solicitó la AE dentro de las 12 horas posteriores al coito y el 42 % tuvo una relación sexual sin protección durante los días 9 a 16 de su ciclo menstrual. Se prescribió LNG en el 81 % de las mujeres y acetato de ulipristal (UPA) en el 18 % de ellas. La mayoría solicitó la AE por la rotura del condón (Bastianelli et al., 2016).

En cuanto al los datos del peso y el IMC, en el 2016 se analizaron datos obtenidos en la Encuesta de Salud de Inglaterra, con el objetivo de comprender el potencial impacto numérico en la población que tendría una menor eficacia de la AE en casos de mayor peso corporal. Entre estas usuarias que utilizaron la AE, el 33 % tenía un peso corporal >75 kg y el 22 % tenía un peso >80 kg (Woodhall et al., 2016).

En el 2019, se publicó una investigación estadounidense cuyo objetivo fue evaluar la proporción de mujeres que toman la AE con LNG y que presentan sobrepeso u obesidad. Para ello, se analizaron los datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar y se observó que, entre las mujeres que usaban el LNG, el 29,8 % informó un IMC ≥ 26 kg/m2 (Stowers y Mestad, 2019).

El punto fuerte de estos estudios consiste en el uso de grandes conjuntos de datos representativos de estas poblaciones; sin embargo, estas características pueden variar dependiendo del área demográfica, por lo que no pueden generalizarse. Cabe resaltar, además, que datos como el peso y la altura suelen ser en ocasiones autoinformados, por lo que no siempre es un reporte 100 % fidedigno. Este cesgo de información puede subestimar el verdadero número de mujeres que se verían afectadas ante la situación de una menor efectividad del levonorgestrel como la AE.

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Efectividad del levenorgestrel en obesidad

En el 2016, se publicó una revisión sistemática con la intención de determinar si la AE es menos efectiva en personas obesas. Los datos obtenidos sugirieron un riesgo cuatro veces mayor de embarazo entre las mujeres con obesidad en comparación con las de categorías normal/bajo peso después del uso de la AE con LNG. Además, con un peso aproximado de 80 kg, la tasa de embarazo se elevó por encima del 6 %, que es la probabilidad de embarazo estimada sin anticoncepción. Por otro lado, se encontró que con un peso inferior a 75 kg, la tasa de embarazo fue inferior al 2 % (Jatlaoui y Curtis, 2016). Un análisis de cuatro estudios de la OMS enfocado en estimar el efecto del aumento del peso y el IMC sobre las tasas de embarazo con LNG fue publicado en el 2017. Los hallazgos mostraron un aumento de embarazos entre las mujeres obesas en comparación con las de niveles normales de IMC. Sin embargo, según estos datos, las tasas de embarazo siguen siendo bajas, por lo que el suministro no debe restringirse en ninguna categoría de peso o IMC. Si bien puede haber otras opciones para la AE, el LNG sigue siendo el fármaco con mayor disponibilidad (Festin et al., 2017).

En concordancia con dichos hallazgos, una publicación argentina del 2016 resume los datos obtenidos en un metaanálisis, a partir del cual se encontró una disminución del efecto anticonceptivo de emergencia del LNG en las pacientes con obesidad. Sin embargo, si bien la eficacia de la AE podría verse disminuida, su efecto no es nulo. Por lo tanto, y teniendo en cuenta que es el único método disponible en algunos lugares, se recomienda su uso cuando esté indicado (Teste, 2016).

Por otro lado, en el 2018 una investigación estadounidense evaluó la ovulación al administrar LNG durante la fase folicular del ciclo menstrual entre usuarias de peso normal y obesas. Aunque no es estadísticamente significativo por presentar una pequeña muestra poblacional, una mayor proporción de usuarias de peso normal experimentaron un retraso en la ovulación en comparación con las usuarias obesas; esta observación puede explicar el menor riesgo de embarazo informado después del uso de la AE entre mujeres de peso normal en comparación con las personas obesas (Natavio et al., 2018).

Una publicación húngara del 2019 muestra que con LNG, la tasa general de embarazo es baja (1-2 %) y, aunque estudios de farmacocinética indican que la obesidad está asociada con una exposición reducida de LNG, no hay evidencia sustancial de que los niveles plasmáticos más bajos de medicamento contribuyan a un aumento en las tasas de embarazo. Por esta razón, desde la remisión de la EMA en el 2014, no cambia que se deben tomar las píldoras independientemente del peso corporal o el IMC tan pronto como sea posible después de una relación sexual sin protección (Kardos et al., 2019).

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Farmacocinética del levonorgestrel en obesidad

Una publicación estadounidense del 2016 estudió las diferencias farmacocinéticas del LNG entre usuarias normopeso, obesas y extremadamente obesas. Los resultados mostraron que el tiempo hasta la concentración máxima (Tmax) fue similar en los tres grupos. Los niveles de concentración máxima (Cmax) total en obesas fue menor que en las de peso normal, siendo aún más baja en las extremadamente obesas. El área bajo la curva (AUC) mostró resultados similares: en extremadamente obesas el AUC fue más bajo que los niveles observados entre mujeres obesas y con un IMC normal (Natavio et al., 2016).

Además de ello, otro estudio del 2016 compara la farmacocinética del LNG entre usuarias obesas y con un IMC normal. Esta investigación demostró que tanto la Cmax total como la libre se ven afectadas negativamente en la obesidad, lo que podría explicar su posible falta de eficacia en mujeres con un IMC >30 kg/ m2. Además, se observó que al duplicarse la dosis de LNG en mujeres obesas se aumentó la Cmax significativamente, la cual se aproximó al nivel en sujetos con un IMC normal que reciben una sola dosis, por lo que esta puede ser una estrategia útil para mejorar la eficacia del fármaco en esta población (Edelman et al., 2016).

En el 2017, surge una nueva publicación que compara la farmacocinética del LNG y el UPA entre mujeres con un IMC normal y obesas. Sobre el LNG, los hallazgos muestran que el AUC medio y la Cmax fueron un 50 % más bajos entre las mujeres obesas que entre las mujeres con un IMC normal, lo que significa que estas pacientes están expuestas a concentraciones séricas más bajas del anticonceptivo de emergencia. Lo anterior puede explicar de manera plausible la disminución de la eficacia observada en una variedad de estudios cuando se presenta un IMC aumentado (Praditpan et al., 2017).

En concordancia con estos hallazgos, una publicación del 2019 compara la farmacocinética de este fármaco entre tres grupos de IMC. Se encuentra así que la Cmax y el AUC medios de LNG “biodisponible” (libre más unido a la albúmina) es significativamente menor en mujeres obesas y extremadamente obesas en comparación con aquellas pacientes con un IMC normal. Si la captación de tejido diana está controlada por las concentraciones de LNG biodisponible, esto explicaría la posible reducción de la eficacia del LNG en mujeres obesas (Natavio et al., 2019).

A pesar de los hallazgos encontrados, cabe mencionar que las cuatro publicaciones sobre farmacocinética mencionadas con anterioridad cuentan con muestras poblacionales muy pequeñas, por lo que sus resultados no pueden considerarse estadísticamente significativos ni deben generalizarse. Sin embargo, son una fuente valiosa de información y brindan las bases como estudios pioneros en el tema para establecer las posibles causalidades de hallazgos encontrados en otros estudios.

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Conclusiones

Las usuarias de la AE con LNG suelen ser mujeres jóvenes, en su segunda década de vida, sin pareja estable y estudiantes. Presentan un inicio temprano y desprotegido de relaciones sexuales y no utilizan un método regular a pesar de tener una vida sexual activa.

El principal motivo por el que se utiliza es la rotura del preservativo. El tiempo transcurrido entre la relación sexual sin protección y la solicitud de la AE suele ser dentro del rango efectivo recomendado de 72 horas posteriores al coito. Aproximadamente, del 30 al 33 % de las mujeres que usan el LNG son obesas.

En cuanto a la efectividad del fármaco, los datos sugieren que las mujeres con peso mayor a los 75 kg y las de un IMC en el rango de obesidad tienen mayor riesgo de presentar embarazos. A pesar de esto, su efecto no es nulo y el riesgo de embarazo sigue siendo bajo, por lo que se recomienda su utilización independientemente del peso o el IMC de la paciente.

En la farmacocinética del LNG postcoital, se afectan negativamente los niveles de Cmax, Tmax y AUC en mujeres con un IMC >30 kg/m2. Esta podría ser una explicación ante la menor eficacia del fármaco en usuarias obesas. Estos parámetros se logran corregir con la duplicación de la dosis en pacientes obesas, sin embargo, se necesitan investigaciones adicionales para determinar si esto también mejora la eficacia del fármaco como la AE.

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Referencias bibliográficas

Acevedo, G., Ramírez, N., Cardona, J. y Oliveros, C. (2019). Conocimiento y uso de métodoanticonceptivo de emergencia en estudiantesuniversitarios, Pereira, Colombia. Revista Universidad y Salud, 21(2), 159-165. https://doi.org/10.22267/rus.192102.150.

Alas, C., Calix, K., Velásquez, F. y Bejarano, S. (2016). Perfil de mujeres que utilizan la píldora anticonceptiva de emergencia en El Progreso, Yoro, Honduras (2014-2015). Revista Hispanoamericana de Ciencias de la Salud (RHCS), 2(2), 132-139. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5633905.

Amengual, M., Canto, M., Berenguer, I. y Pol, M. (2016). Revisión sistemática del perfil de usuarias de anticonceptivos de emergencia. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 24(0), 1-10. https://doi.org/10.1590/1518- 8345.0882.2733.

Bastianelli, C., Rosato, E., Farris, M. y Benagiano, G. (2016). Emergency contraception: a survey of 1773 women. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 21(6), 455-461. https://doi.org/10.1080/13625 187.2016.1237630.

Edelman, A., Cherala, G., Blue, S., Erikson, D. y Jensen, J. (2016). Impact of obesity on the pharmacokinetics of levonorgestrel-based emergency contraception: single and doubledosing. Contraception, 94(1), 52-57. http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2016.03.006.

Festin, M., Peregoudov, A., Seuc, A., Kiarie, J. y Temmerman, M. (2017). Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception: analysis of four WHO HRP studies. Contraception, 95(1), 50-54. https:// www.contraceptionjournal.org/article/S0010- 7824(16)30357-2/pdf.

Jatlaoui, T. y Curtis, K. (2016). Safety and effectiveness data for emergency contraceptive pills among women with obesity: a systematic review. Contraception, 94(6), 605-611. https:// doi.org/10.1016/j.contraception.2016.05.002.

Kardos, L., Magyar, G., Schváb, E. y Luczai, E. (2019). Levonorgestrel emergency contraception and bodyweight. Current Medical Research and Opinion, 35(7), 1149-1155. https://doi.org /10.1080/03007995.2018.1560250.

Kaunitz, A. (2019). Patient education: Emergency contraception (morning after pill) (Beyond the Basics). UpTodate, 1(1), 1-15. https://www. uptodate.com/contents/emergency-contraception-morning-after-pill-beyond-the-basics.

Natavio, M., Diaz, O., Wilson, M., Segall, P., Stanczyk, F. y Mishell, D. (2016). Pharmacokinetics of the levonorgestrel-only emergency contraceptive regimen among normal-weight, obese and extremely obese users: a pilot study. Contraception, 94(4), 418. http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2016.07.129.

Natavio, M., Nelson, A., Segall, P. y Stanczyk, F. (2018). Ovulation rates after oral administraE. Blanco, Y. Garita & G. Chavarría Edición XVII • Crónicas Científicas, Vol. 17, No. 17, Enero-Abril 2021 , 34-43, ISSN: 2215-5171 39 tion of the 1.5-mg levonorgestrel emergency contraception regimen among normal-weight and obese women. Contraception, 98(4), 359-360. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2018.07.094.

Natavio, M., Stanczyk, F., Molins, E., Nelson, A. y Jusko, W. (2019). Pharmacokinetics of the 1.5 mg levonorgestrel emergency contraceptive in women with normal, obese and extremely obese body mass index. Contraception, 99(5), 306-311. http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2016.07.129.

Organización Mundial de la Salud. (2020). Obesidad y sobrepeso. Notas descriptivas. OMS. https://www.who.int/es/news-room/factsheets/detail/obesity-and-overweight.

Praditpan, P., Hamouie, A., Basaraba, C. N., Nandakumar, R., Cremers, S., Davis, A. R. y Westhoff, C. L. (2017). Pharmacokinetics of levonorgestrel and ulipristal acetate emergency contraception in women with normal and obese body mass index. Contraception, 95(5), 464-469. https:// doi.org/10.1016/j.contraception.2017.01.004

Peck, R., Rella, W., Tudela, J., Aznar, J. y Mozzanega, B. (2016). Does Levonorgestrel Emergency Contraceptive have a Post-Fertilization Effect? A Review of its Mechanism of Action. The Linacre Quarterly, 83(1), 35-51. https:// journals.sagepub.com/doi/abs/10.1179/20508 54915Y.0000000011.

Stowers, P. y Mestad, R. (2019). Use of levonorgestrel as emergency contraception in overweight women. Obesity Research & Clinical Practice, 13(2), 180-183. https://doi.org/10.1016/j. orcp.2019.01.007.

Teste, M. (2016). La anticoncepción de emergencia es menos efectiva en mujeres con obesidad. Revista Evidencia, 19(3), 97-98. http:// www.profam.org.ar/files/72c17cf93cb60e4e07583d92fd7b455e.pdf.

Turok, D. (2019) Emergency contraception. UpTodate, 1(1), 1-26. https://www.uptodate.com/ contents/emergency-contraception

Vargas, V., Ferrer, L., Tovar, J. y Macías, M. (2016). Anticoncepción de emergencia. Revista del Hospital Juárez de México, 83(4), 148-156. https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju2016/ju164f.pdf.

Woodhall, S., Lowndes, C., Craig, R., Mindell, J., Anderson, D., Guthrie, K., Johnson, D. y Nardone, A. (2016). Increased body mass index and reduced efficacy of oral emergency contraception: how many women might be affected? Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 42(3), 234-235. https://doi.org/10.1136/ jfprhc-2016-101464.

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