Edición XVII Enero - Abril 2021


Revisión bibliográfica

Tratamiento del síndrome netrófico en pedriatría
Treatment of nephrotic syndrome in pediatrics


Tratamiento del síndrome netrófico en pedriatría.


Dra. Gloriana Villalobos Alvarado
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médica de Empresa para Soluciones Efectivas, San José, Costa Rica.
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https://orcid. org/0000-0003-1936-8297.

Dra. Alina Castillo Jiménez
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Médica trabajadora independiente, San José, Costa Rica.
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https://orcid.org/0000-0002-3713-5588.

Dra. Sofía Gallo Durán
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médica trabajadora independiente, San José, Costa Rica.
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https://orcid.org/0000-0002-6712-5014.

Villalobos-Alvarado, G.; Castillo-Jiménez, A.; Gallo-Durán, S. Revisión Bibliográfica. Tratamiento del síndrome nefrótico en pediatría. Crónicas Científicas. Vol. 17, N.º 17. Pág. 54-63 . ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 30-09-2020
Fecha de aceptación: 30-11-2020


Resumen

El síndrome nefrótico idiopático es la enfermedad renal glomerular más frecuente en la edad pediátrica, cuya lesión más común es la enfermedad de cambios mínimos. Se caracteriza por la presencia de proteinuria en rango nefrótico, hipoalbuminemia (ambas deben estar presentes), edema e hiperlipidemia. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con esteroides, sin embargo, un porcentaje de estos pacientes son resistentes a estos, haciéndolos más susceptibles a complicaciones, como la enfermedad renal crónica, la cual se desea evitar. Además, es importante dirigir la terapia hacia otras manifestaciones clínicas como la hipercoagulabilidad, el riesgo aumentado de infecciones y el edema. Este artículo se enfoca en el tratamiento de esta patología, con el objetivo de aportar información útil para profesionales de la salud, quienes podrán comprender la importancia de identificar el manejo adecuado, clasificar al paciente según la respuesta al tratamiento y dirigir una terapia óptima.


Palabras claves

Síndrome nefrótico, esteroides, pediatría, proteinuria, hipoalbuminemia.

Abstract

Idiopathic nephrotic syndrome is cataloged as the most frequent renal disease in children. This syndrome is characterized by minimal change disease, which means proteinuria and hypoalbuminemia are symptoms which are found in these patients, edema and hyperlipidemia are often accompanying symptoms. The majority of patients with idiopathic nephrotic syndrome will respond to steroid treatment, nevertheless, a percentage of this patients are resistant to such treatment. These patients have a higher susceptibility to long term complications like chronic kidney disease. Therefore, it is important to highlight the significance of the proper handling of each patient, as well as the treatment of other clinical manifestations such as hypercoagulability, edema, and increased infection risks in these patients. The following article therefore emphasizes the treatment of this disease so that health care professionals can identify the type of patient and the optimal treatment.


Keywords

Nephrotic syndrome, steroids, pediatrics, proteinuria, hypoalbuminemia.


Introducción

El síndrome nefrótico (SN) es la patología glomerular renal más común en la edad pediátrica, su causa en la mayoría de los casos es idiopática, denominada enfermedad de cambios mínimos. Su tratamiento se basa en el uso de esteroides, cuyo mayor número de pacientes responden adecuadamente, sin embargo, de un 10 a un 20 % de ellos son resistentes a estos, por lo que en algunos casos la resolución es compleja y se debe optar por tratamientos alternativos, a partir de los cuales se logre evitar complicaciones como la enfermedad renal crónica, que genera mayor morbimortalidad en el paciente (Anigilaje et al., 2019; Stone et al., 2019; Niaudet, 2018).

Es importante tomar en cuenta que existen factores que provocan que el comportamiento de esta patología cambie, como el área geográfica donde vive la persona, la genética familiar, las características ambientales, el estrato socioeconómico y el apoyo familiar. Se ha visto que en países de Norteamérica y Europa la incidencia de pacientes que responden adecuadamente al tratamiento con esteroides es mayor que en países africanos, debido a que los pacientes afrodescendientes tienden a presentar mayor resistencia a los esteroides, además de que el acceso a los servicios de salud, el personal calificado y los métodos diagnósticos para esta enfermedad son más restringidos en algunos de estos países (Anigilaje et al., 2019).

El objetivo primordial de este artículo es revisar la información sobre el tema ya señalado para informar al personal de salud sobre los distintos tratamientos que existen para pacientes con síndrome nefrótico, tomando en consideración todos los aspectos que pueden influir en la evolución de la enfermedad y que permitan un tratamiento integral e individualizado en cada caso.


Métodos y metodología

La metodología utilizada en la revisión bibliográfica consistió en la utilización de los buscadores PUBMED, Google Scholar, Cochrane Library, Scielo, Jaypee Digital, MEDLINE, Clinical Key, Scopus, EBSCO y Ovid. Se revisaron las bases de datos para la búsqueda de artículos sobre el tema de interés. Se revisaron y analizaron publicaciones sobre el tratamiento del síndrome nefrótico en pediatría, a partir de los resultados obtenidos de las palabras claves síndrome nefrótico, esteroides, proteinuria, pediatría e hipoalbuminemia. Los criterios de inclusión que se utilizaron al buscar fueron artículos entre los años 2015-2019, en idioma inglés y español, documentación en humanos, relacionados con ciencias de la salud, departamentos de nefrología, pediatría, salud pública y medicina general. Se excluyeron artículos no relacionados con el síndrome nefrótico en el paciente pediátrico. El total de artículos obtenidos fue de diecinueve y, a partir de estos, se recopiló, revisó y organizó la información contenida en la presente investigación.


Desarrollo

El SN es causado por enfermedades renales que aumentan la permeabilidad de la membrana glomerular y, por ende, la filtración; es la patología glomerular más frecuente en la edad pediátrica (Stone et al., 2019). Esta patología se caracteriza por lo siguiente:

Proteinuria en rango nefrótico: >50 mg/kg/ día de secreción urinaria de proteína.

  • Hipoalbuminemia: <3 g/dL de albúmina sérica.
  • Edema.
  • Hiperlipidemia.

Las dos primeras características dan el diagnóstico, sin embargo, tanto el edema como la hiperlipidemia no siempre están presentes en los pacientes con este síndrome (Anigilaje et al., 2019; Niaudet, 2018a, 2018b, 2019; Azocar et al., 2016; Alcívar-García, 2019; Downie et al., 2017; Pasini et al., 2017).

El SN idiopático es el más común en pediatría, ya que representa más del 90 % de los casos en infantes menores de 10 años y el 50 % en mayores de 10 años (Stone et al., 2019; Niaudet, 2018b; Alcívar-García, 2019; Trautmann et al., 2017; Sato et al., 2019). Las lesiones glomerulares asociadas con este síndrome son la enfermedad de cambios mínimos, que es la más frecuente, la glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF), la glomerulonefritis membranoproliferativa (GMP), la nefropatía membranosa y la glomerulopatía (Stone et al., 2019; Azocar et al., 2016; Niaudet, 2018a; Alcívar-García, 2019).
Aproximadamente, un 90 % de los pacientes responden a la terapia con esteroides, usualmente durante las primeras cuatro semanas de tratamiento (Stone et al., 2019; Niaudet, 2019, 2018a; Noone et al., 2018; Jellouli et al., 2018).


Síndrome nefrótico sensible a esteroides

El tratamiento de primera línea para niños con SN son los corticoesteroides. Las guías recomiendan una dosis inicial de prednisona oral 60 mg/m2/día (dosis máxima de 60 mg) de 4 a 6 semanas, luego se continúa con una dosis en días alternos de 40 mg/m2/día de 2 a 5 semanas para un total de 12 semanas de terapia aproximadamente. En el caso de los niños con recaída (albúmina urinaria 3-4+ o proteinuria >40 mg/m2/h, o proteinuria/ creatinuria >200 mg/g por 3 días consecutivos), el tratamiento es de 60 mg/m2/día hasta que las proteínas en la orina sean negativas por, al menos, cinco días (Anigilaje et al., 2019; Noone et al., 2018; Hevia et al., 2015; Borovitz et al., 2019). Luego, se continúa con dosis de 40 mg/ m2 en días alternos por 4 semanas más. Este tratamiento debe ser complementado con lo que se menciona a continuación (Downie et al., 2017; Pasini et al., 2017; Hevia et al., 2015; Borovitz et al., 2019).


Edema

El edema es uno de los principales síntomas en niños con síndrome nefrótico, cuyo tratamiento consiste en una dieta restringida en sal y en fluidos, pues esto ayuda a minimizar la retención renal de sodio y evita la formación del edema. El consumo de sal diario debe ser menor o igual a 1,5-2 g/día. La restricción de fluidos debe ser equivalente a las pérdidas insensibles más la orina diaria del niño (Niaudet, 2019; AlcívarGarcía, 2019; Pasini et al., 2017; Borovitz et al., 2019).

Además de la restricción de sal, es necesario el uso de un diurético en niños con edema moderado o severo. Los pacientes con edema moderado (ganancia de peso de 7 a 10 %) solo requieren un diurético de asa como la furosemida 1-3 mg/kg/día; si esta no es suficiente, se puede agregar un diurético ahorrador de potasio como la espironolactona (Niaudet, 2019; Alcívar-García, 2019; Pasini et al., 2017). Para el edema severo (ganancia de peso mayor al 10 %), se agrega un diurético tiazídico, además de la furosemida, la cual en estos casos se recomienda administrar vía intravenosa. En los pacientes con edema refractario al tratamiento, se puede usar una infusión de albúmina con bolos IV de furosemida y se repite las veces que sean necesarias (Niaudet, 2019; Pasini et al., 2017).


Hipercoagulabilidad

Los eventos tromboembólicos, aunque suceden, son poco frecuentes en la edad pediátrica. Por lo tanto, no se recomienda profilaxis antitrombótica si es el primer episodio de este síndrome; solo se indica si hay antecedentes heredofamiliares de enfermedades trombóticas, alguna enfermedad cardiovascular subyacente en el niño, un estado séptico o que el niño tenga un catéter venoso central (Niaudet, 2018b; Pasini et al., 2017). La tromboprofilaxis se inicia con heparina de bajo peso molecular como la enoxaparina. En los casos en los que se necesite continuar la tromboprofilaxis por periodos largos, se utiliza la warfarina (Niaudet, 2018b; Pasini et al., 2017).


Dieta

Un efecto adverso del uso de esteroides es el aumento del apetito que conlleva una ganancia de peso, por ende, se requiere una dieta que limite el consumo calórico excesivo (Niaudet, 2018b). Otro efecto secundario de los esteroides es la osteoporosis por la inhibición de los osteoblastos y el incremento de la reabsorción ósea. Por este motivo, en algunos casos puede ser necesario suplementar con calcio y vitamina D en los pacientes que presentan niveles disminuidos (Niaudet, 2018b; Pasini et al., 2017).


Riesgo de infecciones

Se ha identificado que las infecciones virales son causa de recaída en pacientes con este síndrome, por lo que una de las opciones terapéuticas es aumentar la dosis de mantenimiento diaria (usando la misma dosis de días alternos) de 5 a 7 días mientras se encuentren en un episodio de infección recurrente.

Estos pacientes son más susceptibles de desarrollar infecciones bacterianas como peritonitis, neumonía, sepsis, principalmente por agentes encapsulados. En estos casos de sospecha, se recomienda iniciar antibioticoterapia de amplio espectro y toma de cultivos (Niaudet, 2018b; Pasini et al., 2017; Sato et al., 2019; Noone et al., 2018).


Inmunizaciones

Todos los pacientes deben recibir la vacuna polisacárida neumocócica 23-valente (VPSP23), idealmente en el periodo de remisión, sin embargo, si esto no es posible y el paciente está en tratamiento con esteroides, se debe administrar (Niaudet, 2018b; Pasini et al., 2017; Hevia et al., 2015).

La vacuna contra el virus de la varicela se debe administrar en los pacientes con SN en remisión o en tratamiento con dosis bajas de esteroides y que tengan anticuerpos negativos contra este, ya que son más susceptibles a infectarse con este virus. Si un paciente se encuentra inmunosupreso y se infecta con varicela o tiene contacto con alguna persona infectada, se debe administrar aciclovir, preferiblemente intravenoso (Niaudet, 2018b; Pasini et al., 2017; Hevia et al., 2015).

La vacunación contra la influenza es recomendada en todos los pacientes con un tratamiento inmunosupresor, puesto que tienen mayor riesgo de infección y de complicaciones (Niaudet, 2018b; Pasini et al., 2017; Hevia et al., 2015).


Síndrome nefrótico resistente a esteroides

La mayoría de los niños que presentan por primera vez el SN idiopático responden a corticoides y alcanzan remisión (albúmina urinaria negativa en tira reactiva o proteinuria XXXXX

Las guías publicadas en el 2012 por KDIGO l (Kidney Disease Improving Global Outcome) recomiendan inhibidores de calcineurina como opción de primera línea (Liu et al., 2019; Dogra y Kaskel, 2016). La activación de calcineurina en los podocitos causa una desfosforilación de sinaptopodina que se manifiesta clínicamente como proteinuria (Dogra y Kaskel, 2016). Por lo tanto, el uso de ciclosporinas se ha visto relacionado con un descenso en la proteinuria y, en conjunto con el tacrólimus, son los medicamentos de primera línea (Downie et al., 2017). En un estudio realizado por Choudhry en el 2009 sobre el uso de ciclosporinas frente al de tacrólimus no evidenció diferencia substancial entre ambos medicamentos para lograr una remisión (Liu et al., 2019). El micofenolato también está indicado en el tratamiento del síndrome nefrótico resistente a esteroides. Este medicamento es un potente inhibidor de inosin monofosfato, una enzima importante en la síntesis de purinas y es ampliamente utilizado en conjunto con ciclosporinas. El micofenolato también es útil por su inhibición de expresión de genes de linfocitos T y D (Dogra y Kaskel, 2016).

El uso de rituximab, un agente monoclonal, sigue siendo controversial, ya que no hay estudios suficientes que respalden su uso como terapia en pacientes pediátricos que no respondieron a ciclosporinas y esteroides (Jellouli et al., 2018; Dogra y Kaskel, 2016).

Otra alternativa terapéutica es la administración de galactosa, que ha demostrado ser beneficiosa, pues se encontró que su uso intravenoso reduce significativamente la permeabilidad de la albúmina en el glomérulo (Dogra y Kaskel, 2016).


Complicaciones o efectos adversos del tratamiento 

En Costa Rica, tiene una incidencia de menos del 1 %, principalmente en mujeres mayores de 65 años con alguna comorbilidad o antecedente heredo familiar de importancia; tiene una prevalencia de reportes del 40 % en el intestino delgado, 10 % colorrectal y de un 2-5 % a nivel del apéndice cecal. Sin embargo, se han reportado algunos casos esporádicos en cámara gástrica, páncreas y pulmón, entre otros sitios anatómicos (Halperin et al., 2019).

Algunas de las complicaciones que se presentan debido al tratamiento con esteroides son las siguientes (Sato et al., 2019):

  • Hipertensión ocular
  • Cataratas • Osteoporosis
  • Diabetes mellitus
  • Psicosis inducida por esteroides
  • Estrías cutáneas
  • Obesidad

Es importante tomar en cuenta los efectos adversos del rituximab, ya que, aunque no son frecuentes, pueden ser severos. Algunos de ellos se enumeran a continuación (Jellouli et al., 2018; Dogra y Kaskel, 2016):

  • Miocarditis fulminante
  • Reacción anafiláctica
  • Leucoencefalopatía multifocal progresiva
  • Fibrosis pulmonar
  • Neumonía por Pneumocystis spp.
  • Neutropenia y linfopenia

Conclusiones

El SN es una patología que puede ser difícil de tratar por la variabilidad de su presentación. Esta patología, que es causada por un aumento de la permeabilidad del glomérulo, se caracteriza por proteinuria, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. El tratamiento de primera línea para la mayoría de estos pacientes son los esteroides. Sin embargo, aproximadamente el 10 % de los pacientes que presentan este síndrome terminan siendo resistentes a este tratamiento. Por ello, cada paciente debe ser valorado individualmente, así como los síntomas presentes durante su manifestación clínica inicial. Además, es importante tomar en cuenta los efectos adversos de los medicamentos usados y valorar el riesgo beneficio de cada uno de ellos.


Referencias bibliográficas

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