Edición XVIII Mayo - Agosto 2021


Revisión bibliográfica

Patología biliar posterior a una cirugía bariátrica. ¿se deben o no realizar intervenciones profilácticas?
Biliary disease after bariatric surgery, should we do prophylactic interventions or not?


Patología biliar posterior a una cirugía bariátrica


Dra. Alejandra Rojas Pérez
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Internacional de las Américas. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico general en el Hospital Metropolitano.
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Jovel Herrera Campos
Interno universitario
Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
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Dr. Ricardo Mora Quesada
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Ciencias Médicas (Ucimed) de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico general en el Hospital Metropolitano.
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Rojas-Pérez, A.; Herrera-Campos, J.; Mora-Quesada, R. Patología biliar posterior a una cirugía bariátrica. ¿Se deben o no realizar intervenciones profilácticas? Crónicas Científicas. Vol. 18. N.º 18. Pág. 6-11. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 16-03-2021
Fecha de aceptación: 09-05-2021


Resumen

La obesidad es una condición patológica con gran incidencia en el mundo. Por esta razón, la cirugía bariátrica ha cobrado relevancia como medio para intentar corregir este padecimiento y los demás que se le asocian, tales como diabetes, apneas del sueño, malignidad, cardiomiopatía, infertilidad, artritis, hipertensión, enfermedad pulmonar, afectaciones psicológicas y formación de litos biliares. La relación entre la cirugía bariátrica y la formación de litos biliares posterior a la cirugía ha sido un fenómeno descrito desde décadas atrás; a partir de este, se ha planteado si será necesario aplicar medidas como colecistectomía profiláctica y el uso de ácido ursodesoxicólico de manera profiláctica en los pacientes.


Palabras claves

Cirugía bariátrica, colecistectomía profiláctica, ácido ursodesoxicólico.

Abstract

Obesity is a pathological condition with great incidence worldwide. This is the reason bariatric surgery takes more relevance as a resource to try to fight this disease and the others related to it, like diabetes, sleep apnea, malignancy, cardiomyopathy, infertility, arthritis, high blood pressure, pulmonary disease, gallstones, and psychosocial impairment. The relation between bariatric surgery and gallstone formation posterior to surgery is something that has been described decades ago and takes us to think if it is necessary to apply certain measurements as prophylactic cholecystectomy and ursodeoxycholic in our patients.


Keywords

Bariatric surgery, prophylactic cholecystectomy, ursodeoxycholic acid.


Introducción

La obesidad corresponde a una de las enfermedades que mayor prevalencia tiene en el mundo. En la última encuesta nacional de nutrición, se demostró que la prevalencia de exceso de peso en personas de 20 a 64 años es del 62,4 % en hombres y del 66,6 % en mujeres (1). El tratamiento médico, el ejercicio y los cambios en los hábitos alimenticios del paciente son medidas integrales para combatir la obesidad. No obstante, la cirugía bariátrica ha tenido un auge al presentarse como una solución a esta patología y a todas las demás que se le asocian, tales como diabetes, apneas del sueño, malignidad, cardiomiopatía, infertilidad, artritis, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar, formación de litos biliares y afectaciones psicológicas (3). Además de restringir el área de la superficie estomacal, existen factores hormonales modificados por el procedimiento que explican su efectividad.

A través de la historia de la cirugía bariátrica, se ha planteado que uno de los efectos adversos de este procedimiento quirúrgico es la aparición de litiasis biliar con una incidencia que varía desde el 8 al 38 % (2, 9). Este hecho implicaría una colecistectomía en algún momento del postoperatorio del paciente, por lo que esto lleva al cirujano a plantear si es necesario o no utilizar medidas profilácticas y así disminuir la aparición de este fenómeno y sus eventuales complicaciones.


Discusión

La cirugía bariátrica se menciona ampliamente como un factor de riesgo bien establecido para la formación de colelitiasis, y existe mucha literatura que lo apoya hasta la actualidad, tal como la citada en este artículo.

Las técnicas que se mencionan ampliamente en los estudios sobre este fenómeno incluyen la manga gástrica (GS), la banda gástrica laparoscópica (LAGB), el mini bypass gástrico (MGB) y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). Asimismo, se menciona que la aparición de litos es más frecuente durante el primer año posterior a la cirugía (3).

El mecanismo mediante el cual se forman los procesos litiásicos a nivel biliar en estos pacientes se atribuye a la pérdida rápida de peso, aunada a la movilización de colesterol desde el tejido adiposo al hígado y posteriormente a la bilis. Esto resulta en un incremento en la saturación de colesterol biliar y bilis litogénica (3). También se ha descrito que existe una disminución de la motilidad de la vesícula biliar (con la estasis subsecuente); además, aumenta a nivel biliar la secreción de mucina y calcio, la presencia de prostaglandinas y ácido araquidónico, los cuales son factores importantes para la precipitación de cristales de colesterol, los que, en consecuencia, permiten la aparición de los litos. Eventualmente, los litos podrían desencadenar enfermedad biliar sintomática (2), que podría presentarse como cólicos biliares, colecistitis aguda, colangitis, pancreatitis y coledocolitiasis. Se destaca que el riesgo de pancreatitis biliar aguda aumenta cincuenta veces más en pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica comparados con la población general (9).

Según Sneineh et al. (3), Israel es uno de los países con mayor prevalencia de cirugías bariátricas en el mundo occidental, con un estimado de 8322 procedimientos realizados solamente en el 2016 y con 14 % de reintervenciones por pérdida inadecuada de peso o reganancia de este. Por esta razón, dichos investigadores evaluaron factores de riesgo para la aparición de colelitiasis sintomática; dentro de los resultados encontraron una incidencia aumentada en pacientes con algún procedimiento bariátrico previo; el 15,8 % de la población estudiada tenía el antecedente, mientras que el 4,6 % de estos no.

Asimismo, es importante notar que la velocidad y el grado de pérdida de peso han sido factores determinantes para la aparición de colelitiasis. La gran limitante para tomar acciones preventivas en este aspecto del paciente –como la colecistectomía profiláctica o el ácido– es que es imposible predecir la cantidad de peso que perderán y a la tasa que lo experimentarán (5, 3).

Sneineh et al. (3) también encontraron dentro de su población de estudio que el tipo de intervención al que fue sometido el paciente es un factor determinante. Estos autores mencionan diferencias importantes, por ejemplo, aquellas personas sometidas a RYGB presentaron colelitiasis sintomática en un 14,5 % frente a un 7,5 % en los sometidos a mini bypass gástrico, un 4,4 % en los que tuvieron manga gástrica y 4,1 % a quienes se les colocó banda gástrica.

En cuanto al screening de los pacientes, un estudio diseñado por Guzmán et al. (5) brindó un seguimiento de estos por medio de ultrasonografía abdominal seriada durante los primeros doce meses posteriores a la cirugía. Las recomendaciones cambian desde varios puntos, por ejemplo, a los primeros tres, seis y doce meses. En este contexto, la presencia de ultrasonidos positivos por colelitiasis con la aparición subsecuente de síntomas en el paciente amerita manejo quirúrgico con colecistectomía (5). Los otros investigadores que se mencionan en este artículo también plantean la utilización de ultrasonido como método de screening para patología biliar previa.

El manejo quirúrgico de la colelitiasis con colecistectomía profiláctica es motivo de controversia. Las consideraciones actuales hacen valorarla en pacientes con factores de riesgo, tales como colelitiasis sintomática o anomalías de la vesícula biliar, o el hecho de que posterior a los cambios anatómicos como los que se dan después de un baypass gástrico pueda existir también acceso limitado a la vía biliar, lo que favorecería la aparición de complicaciones, como una eventual CPRE o colecistectomía (3, 7, 9).

Quienes se han colocado en el bando de la oposición a la colecistectomía concomitante mencionan factores como la prolongación en el tiempo operatorio, los retos en la colocación de puertos y la exposición de las estructuras, el eventual riesgo de tener que convertir el procedimiento en uno abierto, el posible daño de la vía biliar, el mayor riesgo de reintervenciones y alargamiento en la estadía hospitalaria (4, 7).

Tustumi et al. (4) señalan que se evidencia un menor riesgo en la cirugía conjunta (al compararla con la colecistectomía posterior a una cirugía bariátrica), debido al hecho de que el 36,2 % de los pacientes que requirieron colecistectomía posterior a cirugía bariátrica fue por diagnósticos como colecistitis aguda o necesitaron coledocotomía para la exploración del colédoco y los consecuentes riesgos.

En cuanto a los oponentes de la colecistectomía previa, algunos como Chen et al. (8) sustentan que en sus trabajos no lograron diferenciar entre la aparición de colelitiasis entre población obesa y población obesa sometida a una cirugía bariátrica.

Las guías más recientes, publicadas por el American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (2020), recomiendan colecistectomía profiláctica en pacientes que se sometieron a un RYGB, BPD/S (derivación biliopancreática con cruce duodenal) con enfermedad litiásica demostrada (11).

Ningún autor en alguna revisión reciente aconseja la colecistectomía profiláctica en aquellos pacientes sin una enfermedad litiásica evidenciada en los estudios preoperatorios. Asimismo, se ha documentado que con los años, la práctica de realizar colecistectomía concomitante con cirugía bariátrica ha disminuido considerablemente. Según un estudio en el 2008 (7), ha caído de un 26 % a un 3,7 %, pero se desconoce el por qué de esta conducta entre los cirujanos bariátricos.

Otra de las medidas profilácticas aceptadas para evitar la aparición de complicaciones biliares posteriores incluye el manejo médico. Este cuenta con la ventaja de que excluye todos los riesgos que involucran una intervención invasiva como es la cirugía (reintervenciones quirúrgicas, prolongamiento en la estadía hospitalaria, el tiempo operatorio, etc.) (4).

Actualmente, la más estudiada comprende la utilización de ácido ursodesoxicólico (AUDC). Este ácido biliar secundario reduce la saturación de colesterol en la bilis y, por ende, su efecto litogénico. El beneficio de este medicamento con respecto a la litiasis biliar se describe desde hace más de veinte años en la literatura médica (5). Su efecto secundario más reportado es la diarrea, cuya incidencia es de un 2 % a un 9 % de los pacientes (9). En general, se habla de utilizarlo durante los primeros veinticuatro meses posterior a la cirugía con una media de uso entre los primeros tres a seis meses, tiempo en el cual se ha demostrado su mayor eficacia (9); la dosis más frecuentemente recomendada es de 600 mg por día vía oral por seis meses (5).

Coupaye et al. (6) realizaron un trabajo con una dosis de diferente de AUDC: de 500 mg al día vía oral por seis meses. El estudio demostró eficacia, pues previno la formación de litos; además, compararon una dosis que incluyera una administración de 250 mg BID vía oral y descubrieron que el éxito de esta administración no está solamente relacionado con la dosis, sino también con el tipo de procedimiento que se le realizó al paciente, ya que este modifica la absorción del medicamento. En este caso, mencionan que la dosificación de dos veces al día es más eficiente en los pacientes que fueron sometidos a un RYGB.

Por su parte, Dimitrios et al. (9) plantean que no hay diferencia entre dosis de 500 a 600 mg (esto varía según la presentación del medicamento que exista en cada país) y 1000 a 1200 mg.

Finalmente, en las guías recientes de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (2020), se recomienda una dosis de 500 mg de ácido ursodesoxicólico al día para manga gástrica y una de 300 mg para RYBD y BPD/ DS (11).


Conclusiones

La litiasis biliar es una complicación persistente directamente relacionada con la cirugía bariátrica que ha sido poco descrita en la literatura médica. Es vital individualizar a los pacientes de cirugía bariátrica e identificar oportunamente los factores de riesgo para tomar decisiones sobre el manejo de la profilaxis para la formación de litos. En cuanto al seguimiento con imágenes –o screening– del paciente bariátrico en el postoperatorio, se sigue manteniendo la recomendación de que sea por ultrasonografía abdominal.

La colecistectomía profiláctica continúa siendo controversial, pero es un recurso válido para los pacientes que se consideren en riesgo de desarrollar patología litiásica. El momento de la colecistectomía (preoperatorio, transoperatorio, postoperatorio) deberá ser decidido por el cirujano tratante, tomando en cuenta los factores de riesgo de cada paciente.

El AUDC es una opción válida, sustentada con evidencia y por ser costo efectiva para disminuir el riesgo de formación de litos biliares en todo paciente bariátrico con riesgo de formarlos.

Todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía bariátrica deberían de ser evaluados de manera individual con respecto al procedimiento por realizar y su riesgo individual de desarrollar colelitiasis sintomática, con el fin de decidir en conjunto con su cirujano si es conveniente o no tomar alguna medida profiláctica.


Referencias bibliográficas

1. Guevara D, Céspedes C, Flores N, Úbeda L, Chinnock A, Gómez G y Grupo ELANS. Hábitos alimentarios de la población urbana costarricense. AMC. 2019; 61(4). https://doi.org/10.51481/amc.v61i4.1045

2. Talha A, Abdelbaki T, Farouk A, Hasouna E, Azzam E, Shehata G. Cholelithiasis after bariatric surgery, incidence, and prophylaxis: randomized controlled trial. Sur Endosc. 2019; 34(12):5331-37. https://doi.org/10.1007/s00464-019-07323-7

3. Sneineh MA, Harel L, Elnasasra A, Razin H, Rotmensh A, Moscovici S, Kais H, Shirin H. Increased Incidence of Symptomatic Cholelithiasis After Bariatric Roux-En-Y Gastric Bypass and Previous Bariatric Surgery: a Single Center Experience. Obes Surg. 2020; 30(3):846-50. https://doi.org/10.1007/s11695-019-04366-6

4. Tustumi F, Bernardo WM, Santo MA, Cecconello I. Cholecystectomy in Patients Submitted to Bariatric Procedure: A Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2018; 28(10):3312-20. https://doi.org/10.1007/s11695-018-3443-1

5. Guzmán HM, Sepúlveda M, Rosso N, San Martin A, Guzmán F, Guzmán HC. Incidence and Risk Factors for Cholelithiasis After Bariatric Surgery. Obes Surg. 2019; 29(7):2110-14. https://doi.org/10.1007/s11695-019-03760-4

6. Coupaye M, Calabrese D, Sami O, Msika S., Ledoux S. Evaluation of incidence of cholelithiasis after bariatric surgery in subjects treated or not treated with ursodeoxycholic acid. Surg Obes Relat Dis. 2017; 13(4):681-85. https://doi.org/10.1016/j.soard.2016.11.022

7. Altieri M, Yang J, Nie L, Docimo S, Talamini M. Incidence of Cholecystectomy following Bariatric. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(7):992-996. https://doi.org/10.1016/j.soard.2018.03.028

8. Chen J, Tsai M, Chen C, Lee H, Cheng C, Chiu Y, Yin W, Lee C. Bariatric Surgery Did Not Increase the Risk of Gallstone Disease in Obese Patients: a Comprehensive Cohort Study. Obes Surg. 2018; 29(17):464-73. https://doi.org/10.1007/s11695-018-3532-1

9. Thomas C, Sylke H, Maurits de Braw L, Acherman Y, Bruin S, Van de Laar A, Moes D, A van Wagensveld B, De Vries C, Van Veen R, Schouten R, Gerdes Victor, Voermans R. Ursodeoxycholic acid for the prevention of symptomatic gallstone disease after bariatric surgery: study protocol for a randomized controlled trial (UPGRADE trial). BMC Gastroenterology. 2017; 17(164). https://doi.org/10.1186/s12876-017-0674-x

10. Dimitrios E Magouliotis, Vasiliki S Tasiopoulou, Alexis A Svokos, Konstantina A Svokos, Christina Chatedaki, Eleni Sioka, Dimitris Zacharoulis. Ursodeoxycholic Acid in the Prevention of Gallstone Formation After Bariatric Surgery: an Updated Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2017; 27:3021-30. https://doi.org/10.1007/s11695-017-2924-y

11. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures–2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis. 2020; 16:175-247.


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