Edición XVIII Mayo - Agosto 2021


Revisión bibliográfica

Experiencia en terapia con plasma en pacientes con COVID-19
Experience in convalescent plasma therapy in patients with covid-19


Experiencia en terapia con plasma en pacientes con COVID-19


Dr. Fabián Ortiz Leitón
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (Ucimed) de Costa Rica.
Estudiante Máster en Bioética, Universidad Anáhuac México.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico coordinador clínico en la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Coordinador Médico en el Centro Médico Vital Rohrmoser. San José, Costa Rica.
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Dra. Karol Dayanna Castillo Peña
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Iberoamérica. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico coordinador clínico del proyecto de investigación del suero equino en el Centro Especializado de Atención de Pacientes con COVID-19, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
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Ortiz-Leitón, F.; Castillo-Peña, K. Experiencia en terapia con plasma convaleciente en pacientes con COVID-19. Crónicas Científicas. Vol. 18. No. 18. Pág. 20-30. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 15-03-2021
Fecha de aceptación: 09-05-2021


Resumen

La enfermedad del coronavirus (COVID-19) representa una de las mayores epidemias que enfrenta el mundo y está desencadenando una crisis de salud global que inició a principios del año 2020. Hasta la fecha, no existe una terapia dirigida para esta enfermedad. El plasma convaleciente es una opción de tratamiento interesante contra el COVID-19 porque se ha utilizado con éxito en otros brotes virales en el pasado en distintas partes del mundo. Esta terapia consiste en recolectar plasma con anticuerpos de individuos que se han recuperado de la enfermedad viral. Se considera que es la única estrategia a corto plazo para dar inmunidad inmediata a los individuos susceptibles. Esta revisión aborda el posible mecanismo de acción del plasma restaurador, se dan recomendaciones de quienes pueden ser donadores y se describe las características de seguridad y administración del plasma. Además, se brinda una descripción general sobre el COVID-19 y los procedimientos necesarios para implementar la terapia.


Palabras claves

COVID-19, SARS-CoV-2, plasma convaleciente, anticuerpos.

Abstract

The coronavirus disease (COVID-19) represents one of the largest epidemics facing the world and it has unleashed a global health crisis. Even though there is no curative therapy available for this disease, restorative or convalescent plasma is an interesting treatment option against COVID-19. In the past it has been used successfully in other viral outbreaks. The therapy consists of collecting plasma with antibodies from individuals who have recovered from the viral illness. It is the only short-term strategy to provide immediate immunity to susceptible individuals. This review addresses the potential mechanism of action of restorative plasma, and we provide an overview of COVID-19 and the procedures required to implement the therapy.


Keywords

Convalescent plasma, COVID-19, coronavirus, Costa Rica, antibodies.


Introducción

El coronavirus es un virus de la familia coronaviridae. Se caracteriza por ser de una hebra simple con longitud de 26 a 32 kilobases (2). Su nombre se debe a que, por medio de un microscopio, se observan unas proyecciones en forma de espinas que asemejan una corona. Los coronavirus se hospedan en animales como las aves y algunos mamíferos, tales como camellos, murciélagos, perros, ratones y gatos (4).

Las infecciones en humanos dadas por los coronavirus se caracterizan por sintomatología en sistemas respiratorio, gastrointestinal y manifestaciones generales que varían de leve a severo (3). A lo largo del tiempo, se han reportado nuevas infecciones que han resultado muy peligrosas para el ser humano.

En los años 2002-2003, apareció el SARS-CoV que infectó a más de 8000 personas y murieron 774 de ellas en 37 países (5). En mayo del 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) había sido informada de la infección confirmada por laboratorio del síndrome respiratorio del Oriente Medio, o MERS-CoV por sus siglas en inglés, a 635 personas y la muerte de 193 de ellas (6).

A finales de diciembre del 2019, se informaron casos de una neumonía viral asociada a un mercado de mariscos en Wuhan, China. Tras realizar el análisis correspondiente, se concluyó que el patógeno de estos casos era un nuevo coronavirus. La OMS se refiere a la enfermedad causada por este virus como COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019). De manera similar, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus nombró al nuevo agente como coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).

Con el aumento de casos en el país de origen y áreas aledañas, también se han comenzado a registrar casos en otras partes del mundo. Por ende, la OMS declaró inicialmente el COVID-19 como una emergencia de salud pública de importancia internacional y luego el 11 de marzo como una pandemia (30).

Durante la actual pandemia por COVID-19, la necesidad aguda por tratamientos médicos no probados se ha extendido por el mundo (7). Se necesitan estrategias de tratamiento alternativo que sean factibles y efectivas frente a esta enfermedad, especialmente en los casos graves. El uso de plasma convaleciente de pacientes con COVID-19 recuperados ha surgido como una estrategia de tratamiento en determinadas situaciones, como en epidemias previas provocadas por otros agentes virales (29, 32).

La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos declaró el 24 de marzo del 2020 el uso del plasma convaleciente recolectado de pacientes recuperados con COVID-19 como un nuevo medicamento en investigación de emergencia. El suero convaleciente se ha estudiado en brotes de otras infecciones respiratorias, incluida la pandemia del virus de la influenza H1N1 en los años 2009-2010, la epidemia de SARS-CoV-1 del 2003 y la epidemia de MERS-CoV del 2012 (1).


Fundamentos y mecanismos de acción

La terapia con plasma de convalecencia (PC) es una inmunoterapia adaptativa clásica que se ha utilizado para prevenir y tratar muchas enfermedades infecciosas durante más de un siglo. El plasma se extrae mediante plasmaféresis de personas que se han recuperado de la infección por COVID-19 y han desarrollado anticuerpos. Posteriormente, estos se transfieren como un medio de anticuerpos para proporcionar inmunidad pasiva (anticuerpos neutralizantes o globulina) a individuos con exposición reciente a este patógeno, con el propósito de proporcionar una respuesta inmune rápida para disminuir la gravedad clínica suprimiendo la viremia.

Los anticuerpos pueden unirse a patógenos para neutralizar directamente su infectividad o pueden actuar a través de la activación del sistema del complemento, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos o fagocitosis, lo que también contribuye a su efecto terapéutico. Aunque los productos plasmáticos graduados como la hiperinmunoglobulina, anticuerpos monoclonales y la vacunación pueden proporcionar opciones de tratamiento a largo plazo, el plasma humano anti-SARS-CoV-2 es una estrategia viable de tratamiento disponible de inmediato para tratar el COVID-19 (34).

En la gran mayoría de las enfermedades virales, el pico de viremia se alcanza antes de que el paciente produzca una cantidad suficiente de anticuerpos. Como resultado, algunos pacientes susceptibles tendrán complicaciones graves, como sucede en la infección por SARS-CoV-2 (6). En este sentido, la introducción de anticuerpos específicos contenidos en los PC puede mejorar el pronóstico del paciente. Se considera que otro papel importante es la regulación inmunológica, que se producirá a través de una variedad de mecanismos, tales como el mecanismo F (ab ') 2, el cual indica que el PC puede inhibir ciertos autoanticuerpos, además se considera responsable de algunas complicaciones como la trombosis mediada por anticuerpos anti-fosfolípidos (37). De manera similar, este mecanismo puede interferir con la cascada del complemento, y que también podría estar implicada en la fisiopatología de la enfermedad. El mecanismo en Fc (fragmento cristalizable) sugiere que la PC puede producir saturación de FcRn (receptor de Fc neonatal), que afecta a ciertos anticuerpos que pueden jugar un papel en la patogenia. Asimismo, los receptores Fcγ también son importantes en la supresión y regulación de las células inmunes, por lo que también proponen mecanismos a este nivel.

Considerando que la respuesta inflamatoria juega un papel importante en la enfermedad, el efecto sobre las células dendríticas sugiere que la PC puede mejorar las propiedades antiinflamatorias de estas células. El efecto sobre los linfocitos T y los linfocitos B indica que el plasma convaleciente puede regular el equilibrio y la supervivencia de diferentes poblaciones de linfocitos T, y también implica un impacto en el nivel de linfocitos B. El efecto sobre otras células indica que la PC puede prevenir la migración de células inmunes al tejido pulmonar.


Aplicación terapéutica del PC

Los pacientes que son aptos para participar en el programa de plasma convaleciente deben dar positivo en la prueba de COVID-19, haberse recuperado de COVID-19 y estar asintomáticos durante varias semanas. Generalmente, la deficiencia de IgA, la transfusión de sangre o la sobrecarga de volumen están contraindicados para participar.

El plasma es obtenido en bancos de sangre o laboratorios de hospitales, aunque no es utilizado de rutina, se ha puesto disponible para patógenos específicos en tiempos de pandemias como la actual. Además, puede tener ciertas características importantes, entre ellas, la alta titulación de anticuerpos generados, que impactan la inmunidad del hospedero, o la falta de partículas infecciosas al momento de realizar la transfusión (9), razones por las cuales se da la posibilidad de ser aplicado en estas situaciones.

Durante la pandemia del coronavirus, más de 80 000 unidades de plasma convaleciente se administraron en ensayos clínicos (9). Las guías actuales de la OMS recomiendan la recolección de muestras serológicas en la primera semana de la enfermedad o lo más temprano posible, y la segunda, de dos a cuatro semanas después, aunque aclara que es necesario definir el tiempo óptimo de la obtención de la muestra.

El plasma convaleciente obtenido de pacientes recuperados de COVID-19 puede contener anticuerpos anti-SARS-CoV-2 capaces de neutralizar eficazmente este patógeno. Se logró observar que los títulos de anticuerpos del SARS-CoV, en la mayoría de los individuos, aumentan en los primeros diez a quince días postinfección (10).

La FDA ha permitido su uso en pacientes con COVID-19 (1) cuya sintomatología es moderadamente grave. Específicamente, los médicos pueden solicitarlo en los siguientes casos (34, 35):

  • En pacientes con enfermedad grave o potencialmente mortal que necesiten con urgencia este producto.
  • Nula posibilidad de un tratamiento alternativo satisfactorio.
  • El riesgo de administración no es mayor que la enfermedad o el estado de salud.
  • Los pacientes no pueden recibir productos a través de programas o ensayos clínicos existentes.

Selección de donantes

La administración del plasma convaleciente puede ser una forma segura y prometedora de tratamiento alternativo para la infección. El deber de los centros médicos que quieran usar esta técnica para tratar la enfermedad es seleccionar bien las personas que pueden ser donantes de plasma. Todo esto dependerá de las posibilidades del sistema de salud y del interés de cada país o región para ponerlo en práctica.

En aras de la búsqueda de tratamientos efectivos, la administración del plasma convaleciente puede ser una forma segura y prometedora para responder ante esa necesidad (11). Los donadores deben ser pacientes recuperados de la enfermedad COVID-19, que debe demostrarse por los siguientes enunciados (8, 12, 21).

  • Deberá haber sido un caso confirmado mediante hisopado o prueba positiva de SARS-CoV-2, y que haya sido realizada mediante técnica de PCR en tiempo real (PCR-RT), que demostraría que hubo infección por el virus (12).
  • La persona donadora deberá ser considerada al momento de la donación como “recuperada”. Para ello, debe haber dos pruebas de PCR-RT negativas con un espacio de 24 a 48 horas y, además, no debe tener síntomas al menos catorce días antes de la donación (12).
  • Los hombres que nunca hayan recibido transfusiones de sangre ni otros derivados de la sangre (8).
  • En el caso de mujeres, se aceptarán a aquellas que no hayan tenido múltiples partos ni abortos a la fecha de la donación (22).

Otros criterios de selección son los siguientes:

  • Edades entre 18 y 65 años.
  • Peso de más de 52 kilogramos y una estatura mayor a 150 centímetros.
  • No haber tenido infecciones como hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus linfotrópico de células T Humanas (HTLV), Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas), Treponema pallidum (sífilis) ni ninguna otra enfermedad de transmisión sexual en los últimos doce meses.
  • No se admiten pacientes con enfermedades de inmunosupresión o deficiencias presentes en su sistema inmunológico, tanto adquiridas como primarias y secundarias.
  • No se permiten personas que hayan recibido quimioterapia o radioterapia en algún momento de la vida.
  • No pueden donar las personas con enfermedades cardíacas ni con problemas del sistema de la coagulación.
  • Se tomarán signos para verificación estricta de la evaluación física, así como medición de la presión arterial, el pulso y la temperatura, y pruebas de laboratorio.

Anticuerpos neutralizantes

Los anticuerpos neutralizantes son importantes para conocer la protección ante enfermedades virales y el objetivo de medir su nivel se ha usado para evaluar la eficacia de las vacunas (15).

En cuanto a la edad, los participantes con edades mayores a los 60 años pueden tener títulos más alto en comparación con las personas jóvenes (10, 13). En ensayos previos en primates infectados con SARS-CoV, se encontraron cambios más severos en los primates viejos que en los más jóvenes, por la respuesta inmune innata elevada (14).

También se piensa que las personas más enfermas pueden ser las que más producen titulaciones altas de anticuerpos; se cree que el incremento de los títulos es de hasta cuatro veces al séptimo día (28). No obstante, estos datos son aún muy limitados. Existen varias organizaciones que dan su criterio con respecto a la titulación, por ejemplo, la FDA en Estados Unidos y en Europa establecen los títulos >1:160. En Costa Rica, es imposible efectuar dicha titulación, ya que no se cuenta con un laboratorio con nivel 4 de bioseguridad (12).

La evidencia no es muy clara, pero existen registros de otras enfermedades virales, como la influenza A, en los que se dice que los niveles de anticuerpos ocurren en los tres a cinco días después de la transfusión del plasma (23). Estos datos pueden dilucidar que los anticuerpos juegan un papel importante en estas enfermedades.


Administración y dosis

Efectos de la transfusión

Dentro de los objetivos de utilizar el plasma convaleciente es notar una mejoría clínica en los pacientes. Por ser un posible parámetro para valorar la evolución, es importante conocer cuáles síntomas de la clínica han mejorado. Existen reportes de que hubo mejoría de síntomas, tales como fiebre, tos, disnea o dolor de pecho entre los primeros tres días de haber aplicado el plasma en diez pacientes. También se referían a que los pacientes antes del uso de plasma convaleciente contaban con apoyo de oxígeno suplementario (24).

Se reportó en un estudio de Duan et al. (24) diferentes grados de cambios en las imágenes de tomografía de tórax posterior al uso del plasma convaleciente acompañadas de una mejoría de la función pulmonar.

La linfopenia se considera un parámetro de laboratorio importante a la hora de hablar de infección por COVID-19. Dicho examen, se encontró reducido en la mayoría de los pacientes con la enfermedad; además, se piensa que el virus ataca especialmente a los linfocitos T. Otros estudios han sugerido que el decrecimiento del total de linfocitos es un indicador de que el coronavirus consume algunas células inmunes e inhibe la función celular inmune del cuerpo (25).

Dosis

En Costa Rica, existe un protocolo para la aplicación del plasma convaleciente a los pacientes con caso confirmado por COVID-19, en estado severo o crítico (12). Este tratamiento se prescribe una única vez. La dosis recomendada para adultos es de 200 mL vía IV cada día por dos días. La dosis administrada y recomendada por Bloch et al. (9) y Shen et al. (26) fue similar a la aplicada en Costa Rica, de 400 mL o de máximo dos unidades de 200-250 cc de plasma convaleciente.

Seguridad

Al hablar de riesgos de transfusiones de plasma convaleciente, es esperable que no sean diferentes a los que se realizan de rutina para las transfusiones de sangre en el ámbito hospitalario. Al ser este un derivado sanguíneo, existe un riesgo leve de ser un portal de infecciones o de que alguna infección desconocida del donante pueda estar presente. Aunque en las últimas décadas la transmisión de enfermedades ha sido reducida dramáticamente por los estudios y procedimientos que se realizan para asegurar la desinfección del plasma (16).

El plasma combinado de pacientes recuperados de COVID-19 puede estar sometido a métodos para alcanzar buenos márgenes de seguridad. Según Gupta y colaboradores, se pueden usar hasta siete técnicas para inactivar los patógenos presentes en el plasma del donante (11).

Reacciones adversas

La transfusión con plasma convaleciente tiene dos factores de riesgo principales que son los factores de riesgo conocido y los factores teóricos (11). Para el primer grupo, están las reacciones inmunológicas con las crisis anafilácticas o alérgicas. Afortunadamente, la mayoría de estas reacciones que se ven son de características leves como urticaria y prurito. En cuanto a las anafilácticas o más severas, son las que se caracterizan por dar sintomatología como broncoespasmo, angioedema e hipotensión (16). Estas ocurren inmediatamente después de la administración o en los treinta a sesenta minutos después.

Estas reacciones adversas no dejan de ser una preocupación para los profesionales en salud para su práctica en pacientes seleccionados que podrían recibir plasma, sin embargo, las tecnologías y las técnicas para recoger o procesar las muestras han mejorado sobremanera que las reacciones pueden minimizarse a niveles insignificantes (16). Se ha estimado que la incidencia de las reacciones alérgicas por transfusión son de un 1 % a un 3 % (27).

En el segundo grupo, las teóricas son los eventos adversos que se han reportado en la literatura, tales como fiebre, escalofrío, mialgias, mareos y náuseas por la administración de hemocomponentes (17).

Existen otras reacciones que se dan posterior a la transfusión: la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI, por sus siglas en inglés) y la sobrecarga circulatoria por transfusión o por manejo no controlado de líquidos (TACO). Son las reacciones adversas más graves y pueden poner en peligro la vida. La TRALI se caracteriza por hacer un distrés respiratorio postinfusión. Cuando se transfunde el plasma convaleciente con anticuerpos en un paciente con el antígeno análogo, hay neutrófilos dentro del pulmón que aglutinan la microvasculatura, así liberan oxígeno reactivo y mediadores inflamatorios que lesionan el sistema endotelial pulmonar (11). Ello causa hipoxemia y edema pulmonar no cardiogénico posterior a las seis horas de infusión.

Algunos de los factores de riesgo que pueden ser identificados en quienes van a recibir la terapia serían personas con antecedentes de tabaquismo, abuso de alcohol, edad, shock previo a la transfusión, enfermedad hepática en etapa terminal, neoplasia maligna hematológica, sepsis, derivación cardiopulmonar y transfusión masiva (16). En el caso de la TACO, el edema pulmonar es cardiogénico; el sistema circulatorio está sobrecargado y la acumulación anormal de líquido en los pulmones se produce por el aumento de presión hidrostática (18). La mejor forma es conocer los factores de riesgo asociados y evaluar el riesgo-beneficio antes de la administración del plasma convaleciente. Algunos de los factores predisponentes por tener en cuenta son personas jóvenes o adultos mayores y personas con disfunciones cardíacas o renales (19, 20).

Aunque su diagnóstico no es muy fácil y pueden ser muy similares clínicamente, hay que estar muy atentos a los cambios clínicos y patrones respiratorios en estos pacientes. Estas suelen aparecer dentro de las primeras seis horas a la transfusión y son las causas principales de mortalidad asociada con transfusiones de sangre.


Conclusiones

Este informe señala la factibilidad y seguridad de la terapia con plasma convaleciente, sin embargo, es una terapia que necesita seguir siendo estudiada y probada para conocer más de su eficacia en este tipo de paciente. La evidencia sugiere que podría haber reducción en la mortalidad si se aplica en momentos tempranos de infección.

No hay que olvidar que existen riesgos a la hora de la preparación y obtención del plasma, los cuales se han reducido por las nuevas técnicas y estrategias hoy en día, pero sigue siendo un riesgo la exposición del paciente a las infecciones o a los eventos no deseados.

Por lo anterior, hay que cerciorarse de que los pacientes cumplen todos los criterios de elegibilidad para recibir plasma convaleciente, pero también que los posibles donadores sean casos recuperados, con anticuerpos detectados, que sean voluntarios, que cumplan con los requisitos de donación para, finalmente, hacer el estudio de tamizaje completo de la muestra, lo cual es un trabajo muy laborioso y depende no solo del médico, sino también de los demás profesionales en salud, tales como microbiólogos y enfermeros.

Entre tanto, la administración de plasma convaleciente es una opción válida y atractiva para el tratamiento de los pacientes graves y críticamente enfermos, hasta que se demuestre que otras terapéuticas sean eficaces y estén disponibles.


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