Edición XVIII Mayo - Agosto 2021


Revisión bibliográfica

Masas en glándula parótida: diversas posibilidades
Sundry possibilities of masses in the parotid glands


Masas en glándula parótida: diversas posibilidades


Dr. Jorge Martínez Vásquez
Médico y cirujano.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica.
Especialista en Pediatría. Maestría en Nutrición Pediátrica. Universidad de Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Miembro de la Asociación de Médicos Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica.
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Dra. Tatiana Porras Umaña
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Centro América (UACA). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Asistente en docencia para el bloque del internado de Pediatría UACA y ULatina -Hospital Clínica Bíblica.
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Martínez-Vásquez, J.; Porras-Umaña, T. Masas en glándula parótida: diversas posibilidades. Crónicas Científicas. Vol. 18, No. 18. Pág. 32-41.ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 06-04-2021
Fecha de aceptación: 09-05-2021


Resumen

La glándula parótida es parte del sistema salivatorio, pertenece al grupo de glándulas salivales mayores y su función principal es la producción de saliva. Este producto de la parótida interviene en la masticación, la digestión y en el sentido del gusto. La glándula parótida se ve afectada por diversas masas, desde las entidades infecciosas agudas y crónicas hasta enfermedades reumatológicas asociadas con la masa parotídea y neoplasias, las cuales pueden ser benignas o malignas. Dentro de las entidades malignas, destaca el carcinoma mioepitelial, una patología de poca descripción en la literatura médica y cuya incidencia aproximada es del 1 %. Para identificar estas masas, su etiología y, finalmente, un diagnóstico certero y expedito, se necesita una historia clínica detallada al igual que un examen físico exhaustivo.


Palabras claves

Parotiditis, pneumoparotiditis, carcinoma, saliva, glándula salival.

Abstract

The parotid gland is part of the salivary system, it belongs to the group of major salivary glands and its main function is the production of saliva. This parotid product is involved in chewing, digestion and the sense of taste. The parotid gland is affected by masses that range from acute and chronic infectious entities, rheumatological diseases associated with the parotid mass and neoplasms, which can be benign or malignant entities. Among the malignant entities, myoepithelial carcinoma stands out, a pathology of little description in the medical literature and an approximate incidence of 1 %. In order to identify these masses, their etiology and finally an accurate and expeditious diagnosis, a detailed medical history is needed as well as a thorough physical examination.


Keywords

Parotitis, pneumoparotitis, carcinoma, saliva, salivary gland.


Introducción

La glándula parótida es una estructura que se encuentra ubicada en ambos lados de la cara con relaciones anatómicas, tales como las apófisis mastoides y estiloides, la rama ascendente del nervio maxilar inferior y el hueso temporal (1). Su función principal es la formación de saliva para ayudar a la digestión e interviene en el gusto (2).

En la edad pediátrica, se pueden presentar masas en la glándula parótida. Algunas de estas etiologías son benignas, otras malignas, por medio del interrogatorio y el examen físico se puede lograr un correcto diagnóstico y posterior abordaje de los pacientes pediátricos. Por esta razón, es importante realizar una revisión bibliográfica de los posibles diagnósticos diferenciales en la zona.


Anatomía-fisiología

Las glándulas salivales son las encargadas de producir saliva en el cuerpo humano. Se pueden dividir en dos: las mayores y las menores. En la primera categoría, se encuentra la glándula parótida, ubicada en la fosa retromandibular en la región preauricular (3). Su salida se encuentra en el conducto parotídeo o de Stenon hacia el segundo molar superior y desemboca en la cavidad oral (4, 3). Además de la parótida, se hallan la glándula submaxilar y submandibular, debajo de la rama horizontal de la mandíbula (4), las cuales salen en el conducto de Warthon en la cavidad oral.

El grupo de las glándulas salivales menores son aproximadamente 800 cúmulos de tejido que se ubican en la cavidad oral y orofaringe, los cuales contribuyen a la secreción de saliva (4). La funcionalidad de este fluido va desde la higiene bucodental hasta ser un componente indispensable en el proceso inicial de la digestión.


División de masas en parótida

Una masa es un crecimiento desproporcionado de células. Este crecimiento puede ser de etiología benigna o maligna. A continuación, se presenta la clasificación de las diferentes patologías con mayor relevancia en formación de masas en la glándula parótida.

Parotiditis juvenil crónica

Se describe como episodios recurrentes de inflamación de la glándula en el niño (5). Su cuadro clínico está compuesto por la inflamación recurrente asociado con fiebre y malestar general. En la mayoría de los casos, sucede unilateralmente, pero existen también presentaciones bilaterales y es vital excluir la enfermedad sistémica (6, 5).

El grupo etario más afectado son los niños menores de diez años y es más frecuente en el sexo masculino (6, 7, 5). Los síntomas claves son fiebre, dolor local y, menos frecuente, excreción de pus por el conducto excretor salivar. De igual manera, se han presentado casos asintomáticos (6, 7). Es importante destacar que entre recurrencias existen períodos de tiempo sin alteraciones de la glándula parótida y que estos lapsos se pueden extender hasta años.

Para realizar el abordaje diagnóstico y terapéutico, se ha determinado la sialografía, ya que este método diagnóstico determina la etiología del episodio agudo. En algunos casos, se han realizado ecografías para confirmar la etiología. Además, es importante descartar otras enfermedades concomitantes que desencadenarán el episodio agudo.

En algunos casos, la técnica diagnóstica es terapéutica, debido a la dilatación que produce el paso del sialógrafo. En otros pacientes, para la resolución es necesaria la utilización de antibióticos junto con antiinflamatorios (6).

Pneumoparotiditis

Esta entidad es definida como el estancamiento de aire en el sistema glandular parotídeo, ya sea la glándula o el conducto (8). Dentro de las teorías que explican esta patología se encuentra la autoinducida, la que ocurre por procedimientos dentales, durante la ventilación en la anestesia o por patologías psiquiátricas (8, 9).

En una revisión sobre pneumoparotiditis, Gazia et al. (2020) observaron los siguientes porcentajes correspondientes a las diversas causas: en niños se presenta en el 84 % debido a discusiones familiares, como excusa para faltar al sistema educativo, por tics nerviosos, y en los adultos el 16 % corresponde a trastornos psiquiátricos. También se encontró que un 55,5 % de las personas se ve afectado por procedimientos dentales. Por tanto, según las cifras anteriormente presentadas, la etiología más frecuente en la edad pediátrica es por discusiones familiares, por lo que se infiere que muchos de los pacientes que consultan por esta patología se debe a un comportamiento autoinfligido. Además, deben ser tratados para, principalmente, disminuir el dolor local provocado por la distensión del aire al conducto o a la glándula.

Es importante destacar que la intervención para eliminar conductas autodañinas es de vital importancia para que no sea un comportamiento reincidente. La consecuencia más temida en estos casos es el enfisema subcutáneo.

Asociación con enfermedad autoinmune

A lo largo del tiempo y de estudios científicos, se ha intentado relacionar las enfermedades autoinmunes con masas en parótida. Se ha logrado determinar que, en algunos casos, se presenta el síndrome de Sjögren como la enfermedad concomitante con estas masas.

El síndrome de Sjögren es un desorden autoinmune en el que se infiltran linfocitos que afectan las glándulas exocrinas y llevan a queratoconjuntivitis seca y xeroftalmia (10, 11). A estas manifestaciones exocrinas, se suman las extraglandulares, tales como artritis, artralgia y fatiga, además de alteraciones en autoanticuerpos como anti-síndrome de Sjögren (anti-Ro), inmunoglobulina contra la proteína La (anti-La), y diversos sistemas corporales que pueden verse afectados (12).

La presentación clínica es la inflamación de las glándulas salivales mayores a la edad aproximada de diez años (12). Como en la mayoría de las enfermedades reumatológicas, es más prevalente en mujeres que en hombres (10). Para el diagnóstico de este síndrome, se encuentran diversas dificultades por la tan variada gama de síntomas con que inicia el cuadro clínico, pero la guía para llegar a este diagnóstico es por medio de laboratorios que se asemejan al comportamiento de la patología en adultos (10, 12, 11).

Parotiditis supurativa aguda

Esta entidad es poco frecuente en niños (13, 14, 15). La glándula se afecta por las siguientes posibilidades: obstrucción del conducto excretor, inflamación del orificio de salida o trauma asociado que genere edema, o que la vía de llegada de la infección sea la hematógena para el caso de neonatos (13, 14).

Los microorganismos causantes de la parotiditis supurativa aguda más frecuentes son el Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, Salmonella y Pseudomonas aeruginosa (13, 14, 15).

Para el tratamiento de estas masas parotídeas, se puede emplear antibióticos de manera empírica y luego ser corroborados por medio de cultivos para determinar el agente causal y ajustar el tratamiento. Igualmente, es importante la intervención no farmacológica por medio de la hidratación adecuada del paciente, medidas de higiene oral y una alimentación que propicie la salivación, por ejemplo, las comidas ácidas, además de masajear la glándula afectada (13).

Quiste linfoepitelial

Esta es una entidad que se asocia directamente con la infección de HIV (16, 17) que afecta de manera más frecuente a las glándulas mayores y, en especial, a la parótida. La etiopatogenia de esta enfermedad no solo se basa en la inmunodeficiencia, sino que se han establecido dos teorías posibles asociadas. La primera describe un crecimiento linfoide que genera un quiste y, por lo tanto, obstruye el conducto excretor; la segunda establece la formación de quiste en los ganglios que se encuentran en el interior de la parótida (16).

El quiste linfoepitelial se describe como una masa de contenido gelatinoso, con células tanto linfoides como mioepiteliales (16). Generalmente, se expresa como una masa bilateral, sin dolor asociado ni presencia de los signos de inflamación de Celso (16, 17). Si esta presentación es unilateral se deben descartar malformaciones durante la embriogénesis, tales como quistes en la zona. Su tratamiento se basa en atacar la inmunodeficiencia adquirida por medio de la terapia antirretroviral.

Parotiditis asociada con la enfermedad del arañazo del gato

La enfermedad por arañazo de gato es causada por la bacteria Bartonelli henselae (18) que la transmite gatos; el medio de infección es el aruñazo y se manifiesta con adenopatías.

Para observar estas adenopatías, se debe revisar el síndrome de Parinaud, el cual se presenta con agrandamiento de la glándula parótida, radiculopatía, pneumonitis, eritema nodoso, trombocitopenia y lesiones óseas líticas. Este síndrome es una manifestación poco común en la enfermedad, pero no se debe olvidar su presentación clínica (19, 20).

En estos casos tan poco frecuentes hay que indagar mucho en la historia clínica para asociar alguna lesión en la piel causada por la mascota y el inicio de la aparición de los síntomas. En la enfermedad por el arañazo del gato, hay afectación del estado general del paciente y fiebre, además que la clave para su diagnóstico son las adenopatías.

Neoplasias

En relación con las glándulas parótidas, se han documentado en la literatura el carcinoma secretor análogo mamario de glándula parótida (MASC), el lipoblastoma, la leucemia linfoide aguda (LLA), el carcinoma de glándulas salivales, el tumor de lóbulo accesorio de la glándula parótida y, finalmente, dentro de esta revisión, el carcinoma mioepitelial.

MASC

Esta entidad es de nueva definición en la literatura médica. Se ha identificado su presencia tanto en edad pediátrica como en la adulta. En un reporte de caso de Inaba et al. se han reportado siete casos con confirmación histológica. Para el año 2019, se reportaban noventa casos (21).

Además, en dicho estudio se describe este tipo de carcinoma como un crecimiento inferior al pabellón auricular con un crecimiento en el plazo de un año. La paciente del estudio tiene quince años. En el reporte patológico, se observó células tumorales individuales con citoplasma con gránulos y eosinofilia (21).

Esta masa se puede presentar en diversos lugares, pero en la población pediátrica es más frecuente la localización parotídea. Al ser una patología en desarrollo, se conoce muy poco al respecto, pero se ha visto una evolución favorable en los casos reportados hasta el momento.

Lipoblastoma

Es una neoplasia benigna de un gran crecimiento, su mutación se encuentra en las células embrionarias que serán el tejido adiposo. En la edad pediátrica, representa un 6 % de incidencia (22). También existen reportes de afectación de diversas partes del cuerpo del menor, pero no se tiene claro el porcentaje atribuible (23).

Se presenta una masa en la glándula parótida con crecimiento e inflamación circundante, no dolorosa y no adherida a planos profundos (23) con mayor frecuencia en hombres. Se debe tener en cuenta como diagnósticos diferenciales otros trastornos del tejido adiposo tanto benignos como malignos.

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

La leucemia linfoblástica aguda (LLA pediátrica) es la neoplasia más frecuente en la edad pediátrica, que representa un 80 % de las leucemias agudas (24). Cursa con afectación general con fiebre, anorexia, pérdida de peso, algún tipo de sangrado y adenopatías. Este tipo de leucemia en particular se describe por la mutación de la línea linfoide. La glándula parótida se ve afectada por medio de reincidencias extramedulares, en la que se ve afectada bilateralmente (25).

Tumor de lóbulo accesorio

El lóbulo accesorio de la glándula parótida es una variante anatómica que ocurre en aproximadamente el 20 % de la población mundial (26). Se encuentra adyacente al conducto excretor de Stenon (27). En la literatura, se ha reportado un 7,7 % (27) de estos tumores provenientes del lóbulo accesorio de la parótida, en los que se pensó en un abordaje inicial que representaban masas en la glándula parótida.

Su importancia se destaca por la relación de proximidad con estructuras como el nervio bucal y el músculo buccinador. Tiene mucha relevancia esta variante anatómica debido al abordaje tanto diagnóstico como quirúrgico por las estructuras a las cuales se encuentra en estrecha relación, esta zona se ve afectada de igual manera patologías desde benignas, infecciosas hasta malignas.

Carcinoma de glándulas salivales

El carcinoma es un tipo de neoplasia glandular que se presenta en menos de una persona por millón (28). En los carcinomas, se recomienda la extracción de la parótida, su profundidad depende de la extensión tumoral (29, 28).

El carcinoma mioepitelial se describe como una neoplasia con tropismo por las glándulas salivales mayores y, especialmente, por la parótida. A nivel de incidencia, corresponde al 1 % (30, 31) de todas las neoplasias de este tipo de glándulas. Es posible la recurrencia a pesar de haber eliminado la masa inicial; esta ocurre de manera larvada en un período de más de diez años. El pico de incidencia es frecuente posterior a la sexta década de la vida y afecta más a mujeres (32, 31).

En la edad pediátrica, se ha descrito un caso de un niño de trece años en Arabia Saudita, cuya presentación fue un edema facial izquierdo de manera progresiva y sin dolor, asociado con parálisis facial de varios meses de evolución. Se le realizaron exámenes para diagnosticar y se identificó este tipo de neoplasia con invasión linfovascular, pero no perineural.


Conclusiones

La glándula parótida pertenece al grupo de glándulas salivales mayores y esta se puede ver afectada de diversas maneras. Su presentación es una masa en la mejilla. Estas entidades son muy diversas, pero tienen en común el crecimiento de la glándula, que provoca la consulta del paciente. Se puede concluir que no hay exclusión de edades para presentar una masa en esta zona. En la edad pediátrica, se observa que la asociación con enfermedad autoinmune se tiende a descartar de manera inicial, debido a que el síndrome de Sjögren se asocia clásicamente con la población adulta.

De igual manera, existen patologías cuya incidencia es baja, como el caso del carcinoma mioepitelial. Finalmente, se deben evaluar de manera integral a los pacientes desde la perspectiva infecciosa, la inmunológica hasta las neoplasias.


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