Edición XXIII Enero - Abril 2023

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Revisión bibliográfica

Fisiopatología y Manejo del Evento Cerebrovascular Hemorrágico
Pathophysiology and Management of Hemorrhagic Stroke

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Introducción

Se ha determinado que el evento cerebrovascular hemorrágico es una patología que se asocia a una tasa de mortalidad y de discapacidad muy alta. A esta enfermedad también se le adjunta las hemorragias intracerebral y subaracnoidea. A partir de los últimos datos recopilados, se determinó que el ictus tiene el segundo lugar como causa de muertes en todo el mundo, donde registra alrededor de 5,5 millones de muertes, numero el cual seguirá creciendo conforme la edad de los habitantes aumente.¹

Un hematoma subdural, epidural, una hemorragia subaracnoidea (HSA), intraventricular (HIV), intracerebral y una hemorragia de la vena cortical o una trombosis de los senos venosos, son parte de las hemorragias intracraneales.²

Los eventos cerebrovasculares (ECV) pueden ser hemorrágicos o isquémicos. El ECV isquémico es provocado debido a una zona del cerebro pierde su suministración de sangre y por ende de oxigenación, y el cual es un ECV ordinario.³

Un ECV hemorrágico es causado debido a que se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro lo que genera un sangrado en el mismo. Ahora bien, el ECV hemorrágico posee dos subdivisiones: hemorragia intracerebral (HIC) la cual se presenta sangrado en el parénquima cerebral y hemorragia subaracnoidea (HSA) la cual presenta sangrado en la zona subaracnoidea como tal.³

Un ECV hemorrágico se encuentra asociado una alta tasa de mortalidad y morbilidad. Un diagnóstico temprano es fundamental, ya que se requiere el tratamiento lo más rápido posible debido a rápida expansión de la hemorragia, lo que desencadena disfunción neuro cerebral y perdida repentina de la conciencia.³

Las hemorragias intracerebrales son responsables de 10-15% de todos los ECV y posee una tasa de mortalidad muy grande, la cual se ha mantenido constante a lo largo de los años. Por año, la mortalidad posee un viraje entre el 51 y 65% dependiendo al punto en el que se sufra la hemorragia. Donde el 50% de las defunciones se dan en los primeros 2 días, y se espera que 6 meses después solo un veinte por ciento de las personas no sean dependientes. Por otro lado, la probabilidad de sufrir esta enfermedad crece de forma exponencial con la edad y ocurre más comúnmente en hombres que en las mujeres.²

En esta revisión bibliográfica, lo que se busca es describir la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del evento cerebrovascular hemorragico según la evidencia científica, para facilitar la comprension de la patología, como reconocerla, enfrentarla y de esta forma velar por la salud de sus pacientes.

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Metodología

El presente articulo trata de una revisión bibliográfica de carácter descriptivo. El cual se llevó a cabo mediante búsqueda de publicaciones, artículos de revistas científicas, metaanálisis, revisiones sistémicas, revisiones bibliográficas, en inglés y español, en bases de datos como Elsevier, PubMed y Google Scholar. Donde se utilizaron los siguientes términos para realizar la búsqueda: Hemorragia intracraneal, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, cirugía, hipertensión. Se tomó la decisión limitar la búsqueda de bibliografía en un periodo entre el 2018 y 2023, a excepción de dos que se consideraron de suma importancia para esta investigación, se excluyeron aquellas fuentes que se salieran de este rango. A partir de los criterios de búsqueda anteriormente mencionados se escogieron 24 artículos para llevar a cabo esta revisión bibliografía.

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Epidemiología

Se ha determinado que anualmente de todos los ECV entre el 10% y el 20% son hemorrágicos. Posee una alta incidencia en aquellos países que poseen un PIB bajo o medio y también a aquellos que pertenecen al continente asiático, por otro lado, esta patología afecta con mayor frecuencia a los hombres y el riesgo aumenta conforme avanza la edad. Según estudios, globalmente cada vez aumenta más la probabilidad de sufrir esta enfermedad, principalmente en las naciones de África y Asia. A partir de datos recopilados en Japón, se ha demostrado que si se controla la hipertensión arterial se disminuye la probabilidad de una hemorragia intracerebral. La tasa de mortalidad en los países con un alto PIB rodea entre el 25 y 30 por ciento, mientras que en los países con un PIB bajo este porcentaje aumenta hasta en un 20%, ya que la tasa de letalidad va a depender de que tan eficientes son los cuidados intensivos. ^{3, 4}

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Etiopatogenia

Los ECV hemorrágicos son más comúnmente causados por la hipertensión arterial sistemica, donde una hipertensión prolongada y mal controlada es capaz de producir una degradación de la media, rompimiento de la lámina elástica y que se fragmenten los músculos lisos en las arterias. Por otro lado, las arteriolas se encuentra lipohialinosis, presenta necrosis fibrinoide del subendotelio, micro neurismas y dilatación focal; donde los micro aneurismas son llamados aneurismas de Charco-Bouchard.

Ahora, las zonas donde ocurren hemorragias intracerebrales provocadas por la hipertensión arterial ocurre en las arterias posteriores, medias o anteriores del cerebro o en el tronco basilar. Por lo tanto, se ha demostrado que si ocurre una modificación en las cifras de tencion arterial podría desencadenar una HIC. Ademas, se ha determinado la HIC posparto, la cual se trata de una HIC causada por hipertensión arterial aguda inducida por el embarazo y eolvucionar a preeclampsia y eclampsia.^{3, 5, 6}

Una de las principales causantes de las HIC lobular primaria en personas de la tercera edad es la angiopatía amiloide cerebral, la cual está caracterizada por depositar péptido amiloideβ en la zona capilar, en la ateriola y en pequeñas y medianas arterias en la corteza del cerebro, cerebelo y leptomeníngeo; lo cual, como se mencionó anteriormente provoca hemorragia intracerebral en personas de la tercera edad, lo que usualmente se asocia a mutaciones en el gen codificante para la apoliproteína E.^{6, 7}

También, podría producirse un síndrome hereditario, el cual se asocia a variaciones en el gen codificante para la proteína que se encarga de iniciar el amiloide. La probabilidad de sufrir una angiopatía amiloide cerebral (AAC) crece conforme avanza la edad, a tal punto que aproximadamente un 50 porciento de las personas con una edad mayor a los 70 años lo sufren, y podrían producirse hemorragias recurrentemente por AAC.^{6, 7}

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Clasificación

Los eventos cerebro vasculares se dividen en 2 tipos, el evento cerebro vascular isquémico y el hemorrágico, donde cuando ocurre un ECV hemorrágico, existen dos subtipos, la hemorragia intracerebral y la subaracnoidea, las cuales usualmente son causadas por que se rompe un aneurisma ubicado en la base del cerebro.^{8, 9}

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Factores de Riesgo

El tabaquismo, la hipertensión arterial, consumo excesivo de alcohol, lipoproteínas de baja densidad del colesterol, cifras elevadas de triglicéridos y medicamentos simpaticomiméticos, anticoagulantes y agentes antitrombóticos, los anteriormente mencionados son posibles factores de riesgo modificables para un evento cerebrovascular hemorrágico.^{9, 10}

Sin embargo, hay factores de riesgo que no se pueden cambiar o evitar, tal como lo es la edad, el sexo masculino, la AAC y poseer orígenes asiáticos. Estudios revelan que alta presión arterial, consumir tabaco, los hábitos alimenticios y el alcoholismo eran factores de riesgo importantes para una HIC, los cuales representan más del 88% de los factores de riesgo atribuibles a la sociedad.¹¹

El factor de riesgo más significativo para la HIC espontánea es la hipertensión arterial. Aquellas personas que hayan sufrido una HIC profunda poseen el doble de probabilidades de sufrir hipertensión sobre aquellas que tengan HIC lobular.⁹

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Manifestaciones Clínicas

Comúnmente los primeros síntomas de un evento cerebrovascular son afasia, dolor de cabeza, hemiparesia y pérdida total o parcial de movimiento muscular voluntario en un lado de la cara. Un ECV hemorrágica normalmente se presenta aguda y progresivamente. El ECV hemorrágico presenta comúnmente como manifestaciones clínicas dolor agudo e intenso de cabeza, vomito, los músculos del cuello se vuelven rígidos, la presión arterial aumenta y desarrollo rápido de los signos neurológicos. No obstante, de acuerdo con los síntomas del paciente se puede conocer la localización y el tamaño de la hemorragia.^{3, 12}

• El dolor de cabeza suele ser el síntoma presentado más comúnmente en hematomas grandes. La presencia de vómitos suele indicar que la presión intracraneal esta en ascenso, la cual normalmente ocurre en los hematomas cerebelosos.³
• Si se ve afectado el sistema de activación reticular del tronco encefálico el paciente puede caer en coma.³
• Las hemorragias lobulares se presentan: afasia, hemianopsia y el paciente puede convulsionar.³
• La hemorragia en ganglios basales y tálamo, suele presentar deficiencia en el sistema sensitivomotor contralateral.³
• La hemorragia talámica, posee como síntoma característico perder todas las modalidades de estímulo.³
• Un hematoma del tronco encefálico suele ser caracterizado por un mal funcionamiento de los nervios craneales y debilitación contralateral.³
• Un hematoma pontino, provoca que el paciente sufra cuadriparesia y la posibilidad de que caiga en coma.³
• La hemorragia subaracnoidea con cefalea intensa presenta como manifestaciones clínicas vómitos, fotofobia, rigidez del cuello, sincope, convulsiones y reduce el nivel de conciencia. Aspectos positivos pueden ser los signos de meningismo como Kernig y Brudzinski.³

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Diagnóstico

Como punto de referencia comúnmente se inicia con una tomografía computarizada (TC). La TC puede detectar signos de isquemia de manera temprana en un accidente cerebrovascular hiperagudo. Estos incluían el signo de la cinta insular, se oscurece el núcleo lenticular y se presentan vasos hiperdensos. Las dos primeras señales sugieren desaparición parcial o pérdida de claridad de la interfase sustancia gris-sustancia blanca.

Figura 1. TC del cerebro en un paciente masculino de 71 años cuatro horas después del comienzo de los síntomas, donde ilustra un oscurecimiento del núcleo lenticular izquierdo.¹³

Figura 2. Resonancia magnética nuclear del paciente con evento cerebrovascular hemorrágico. El paciente, paciente masculino de 71 años 3 h después del comienzo de los síntomas.¹⁴

Figura 3. Resonancia magnética de evento cerebrovascular hemorrágico, cortes axiales obtenidos con secuencias: T2 eco de gradiente.¹⁵

Figura 4. Angiograma por tomografía computarizada (ATC) de un evento cerebrovascular hemorrágico.¹⁸

La hemorragia puede aumentar de treinta y 60 HU durante la etapa hiperaguda hasta cien HU en cuestión de horas. Si presenta anemia o coagulopatía podría bajar las atenuaciones. Durante 14 días el edema vasogénico que rodea el hematoma podría crecer. La tomografía computarizada es la mejor herramienta para detectar una hemorragia aguda, ya que esta es muy sensible. No obstante, existen otros métodos con una sensibilidad similar a la de la tomografía computarizada, como lo son la resonancia magnética nuclear (RMN) y el eco de gradiente, donde estas son aún más útiles que el método primeramente mencionado para detectar una hemorragia previa.^{2, 3, 9}

Durante la etapa subaguda, se puede requerir una RMN, si el hematoma es isodenso en cuanto al tejido del cerebro. Se puede medir el volumen del hematoma, y si este posee un volumen mayor a los 60 mL está relacionado con alta letalidad. Una extravasación de contraste en la TC, crecimiento de los hematomas, hemorragias intraventriculares, o que se ubica en la zona infratentorial son factores que disminuyen la expectativa de vida de los pacientes. En la RMN, a partir las características paramagnéticas de la desoxihemoglobina, se logra detectar de forma temprana las hemorragias. Con una RMN se puede diferenciar si hemorragia primaria se transforma en una hemorragia de infarto, y también es capaz de identificar los causantes de aquellas hemorragias secundarias, como lesiones benignas.^{3, 16}

En un angiograma por tomografía computarizada (ATC), si existe una extravasación es un indicador de hemorragia en curso que se liga con la defunción del paciente. Para eliminar distintas causas del ECV hemorrágico secundario se utiliza Angiografía por tomografía computarizada multidetector.^{3, 17}

Algunos aspectos específicos de la imagen permiten diferenciar el tipo de patología: ^{3, 19}

• Diferentes hemorragias con distinta edad en la zona de los lóbulos parietooccipital son características de una antipatía amiloide cerebral.
• Si existe una hemorragia en el área de las arterias es un indicador de infarto hemorrágico.
• Se presentan distintas fases de sangrado en un solo hematoma en aquellas hemorragias que son provocadas por anticoagulantes.
• Heridas isquémicas y hemorrágicas de pequeño tamaño indican vasculitis.
• La patología de Moyamoya presenta como propiedad particular una hemorragia causada por oclusión arterial.

Si se encuentran hemorragias subaracnoideas, vasos extendidos, signos de una semiluna hiperdensa dentro de los senos venosos dúrales, venas corticales extendidas en donde debe estar el drenaje venoso, un hematoma con forma poco común, un edema desmesurado que se presente simultáneamente con una posible hemorragia intracerebral, hemorragias en lugares inusuales, y anormalidades en el cerebro en una TC, son características que deben alertar de a una presunta anomalía vascular.²⁰

Por otro lado, si el paciente es menor a los cincuenta y cinco años, no es hipertenso, y dependiendo de la localización de la hemorragia, será útil aplicar una segunda resonancia magnética.⁹

También es útil realizar exámenes de sangre, para de esta forma conocer si existe alguna anormalidad en el sangrado, coagulación o trastorno que provoque la hemorragia. Es de suma importancia, llevar a cabo pruebas de función renal y hepática para conocer si existe algún mal funcionamiento orgánico.²

 

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Tratamiento

Un ECV hemorrágico se puede tratar de distintas formas, ya sea mediante intervención quirúrgica, tratamiento para manejar la hipertensión en hemorragias cerebrales agudas, disminuir la presión arterial, manejar la presión intracraneal, tratamiento hemostático, terapia antiepiléptica, cerebro protección y cuidado general.

1. DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

La presión arterial se debe disminuir hasta 150/90 mm Hg, esto mediante la utilización de beta bloqueadores, inhibidores de la ECA, inhibidores de canales de Ca o vasodilatadores como la hidralazina.²¹

La presión arterial debe ser controlada máximo cada 15 minutos; un estudio sobre reducción intensiva de la presión arterial en el ensayo de hemorragia cerebral aguda demostró que si se realiza una terapia intensiva temprana para disminuir la presión arterial el hematoma atenuara su expansión, se demostró que una alta presión arterial sistólica esta relacionada con defunción y daño neurológico.²¹

Por lo que se recomienda que a las personas que posean una presión arterial sistólica (PAS) en un rango entre 150220 mmHg, se ha demostrado que realizar una reducción aguda de la PAS hasta 140 mmHg es seguro, y podrían obtenerse mejores resultados. Y a aquellas personas que su presión arterial sistólica supere los 220 mmHg, va a requerir una disminución agresiva mediante terapia intravenosa.²¹

2. MANEJAR LA PRESIÓN INTRACRANEAL:

Inicialmente para tratar la presión intracraneal en ascenso se eleva la cabecera de la camilla a 30 y se utiliza agentes osmóticos.^{3, 9}

Se requiere hiperventilar al paciente una vez se haya intubado y sedado si la presión intracraneal persiste en aumento.^{3, 9}

Es recomendado controlar la presión intracraneal con catéter parenquimatoso o ventricular, para aquellas personas que sufran una hernia transtentorial o hidrocefalia.^{3, 9}

Si se presenta una hidrocefalia se recomienda un catéter ventricular, ya que con este se puede drenar líquido cefalorraquídeo, y de esta forma que la presión de perfusión craneal se mantenga entre 50-70 mmHg.^{3, 9}

3. TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO:

El tratamiento hemostático es administrado con el propósito de disminuir el progreso del hematoma, el cual es fundamental para revertir los trastornos hemorrágicos en personas que utilicen anticoagulantes.^{3, 9}

Se aconseja que aquellos pacientes que padecen de trombocitopenia se les suministre concentrado plaquetario, mientras que aquellos que posean el INR alto se les debe suministrar vitamina K, concentrados de complejo de protrombina o plasma fresco congelado por infusión intravenosa.^{3, 9}

Los concentrados de complejo de protrombina derivan del plasma que se encuentran en los factores II, VII, IX y X. Un ensayo clínico comprobó que disminuye la expansión del hematoma.^{3, 9}

4. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE:

Se estima que entre un 3 y 17 por ciento de las personas sufrirán convulsiones durante los primeros 14 días, y 30 porciento presentarán actividades convulsivas en un EEG. Los pacientes que sufran convulsión electrográfica o clínica deberán tratarse con fármacos antieconvulsivantes.²²

La hemorragia lobar y expansión del hematoma producirán convulsiones relacionadas con deterioro del sistema neurológico. Podrían presentarse estados epilépticos sin convulsiones o convulsiones subclínicas. Aquellos pacientes que tengan un nivel de conciencia disminuida se debe realizar monitoreo de EEG continuo.²²

5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

La craneotomía, craniectomía descompresiva, aspiración estereostática, aspiración endoscópica y aspiración con catéter son los distintos procedimientos quirúrgicos para ECV hemorrágico. Un estudio STICH demostró que un tratamiento quirúrgico temprano no beneficia para una HIC, sin embargo, los pacientes que sufran hemorragia lobar dentro de un centímetro en la corteza cerebral y deficiencias clínicas menores, si se podrían ver beneficiados de un cirugía temprana.^{3, 9}

Si se presenta una compresión del tronco encefálico o una hemorragia cerebelosa con hidrocefalia, el paciente va a requerir intervención quirúrgica de emergencia.

Si el radio de la hemorragia cerebelosa es mayor a los 6 cm los pacientes poseen un mejor pronostico, este procedimiento se lleva a cabo mediante craniectomía suboccipital. Un estudio demostró que la evacuación estereotáctica es de mucho valor para las personas con hemorragias putaminales espontaneas, donde a reacción por fuertes estimulaciones abren los ojos.^{3, 9}

En un ensayo clínico se logró demostrar que el rt-PA en pequeñas dosis es capaz de disponer de manera estable los coágulos intraventriculares y que aumente la tasa de lisis. Para tratar un ACV hemorrágico, ahora se utiliza más frecuentemente la evacuación del hematoma y las craniectomías descompresivas. En un estudio aleatorio se demostró que si se añade una agregar craniectomía descompresiva con dura plastia mejoro los resultados obtenidos para evacuar una hemorragia intracerebral hemisférica hipertensiva. Aquellos pacientes con puntajes de la escala de Glascow y hematomas muy extensos con volúmenes mayores a 60 mL, ya que esto disminuye la tasa de letalidad y mejora el resultado.^{2, 3}

6. CUIDADO GENERAL:

Para un ECV hemorrágico es de suma importancia la asistencia médica y los procesos de rehabilitación. Las secueles que con normalidad se presentan en posteriormente son: disfagia, arritmia cardiaca, miocardiopatía provocada por estrés, fallo cardiaco, broncoaspiraciones, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva y uretritis entre otros. Para evitar la broncoaspiración probablemente se requiera una GEP.^{3, 23}

Para disminuir la discapacidad se es recomendado realizar una rehabilitación multidisciplinar. Y por último, es necesario cuidar los niveles de glucosa y tomar acciones para evitar una hiperglucemia o la hipoglucemia.^{3, 23}

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Pronóstico

El riesgo de que el daño cerebral sea menos grave, con mayores y mejores probabilidades de recuperación, se relacionarán con la detección y tratamiento temprano y oportuno del evento cerebrovascular.²⁴

Se ha demostrado factores de mal pronóstico y evolución en los eventos cerebrovasculares; aquellos que alteran la consciencia o el hemisferio cerebral izquierdo son los más graves y de peor pronóstico.²⁴

Se demostró, que cuanto mejor evolucione con los días el paciente afectado por un evento cerebrovascular, será mucho mayor la recuperación global alcanzada. Usualmente la recuperación suele continuar hasta 6 meses posteriores al evento, sin embargo, se ha demostrado que, en aquellos adultos con evento cerebrovascular isquémico, los déficits neumológicos que persisten durante más de 1 año sean crónicos y no recupere las funciones perdidas. Se ha visto que el pronóstico es peor en las personas mayores que en las más jóvenes. Además, se ha determinado que en pacientes que ya cuentan con otros trastornos graves asociados, tal como la demencia, la recuperación es más lenta y limitada.²⁴

En caso de que un evento cerebrovascular hemorrágico no sea masivo o aumente la presión intracerebral, el pronóstico será mucho más prometedor en comparación con un evento cerebrovascular isquémico con síntomas similares; y esto se debe a que la hemorragia o exceso de sangre no lesiona el tejido cerebral de la misma manera que el aporte insuficiente de oxígeno a la masa encefálica.²⁴

Es usual que posterior a un evento cerebrovascular se produzca un trasto depresivo, el cual suele afectar la recuperación del paciente; sin embargo, es tratable. Por tanto, cuando un paciente que ha sufrido un evento cerebrovascular ha perdido interés, no le interesan las actividades que usualmente le parecían agradables o se siente inusualmente desanimado o triste, se debe informar inmediatamente al médico tratante. Además, es tarea del médico indagar con los familiares si han percibido algún síntoma o signo de depresión en el paciente; de ese modo el médico tratante podrá determinar o no la presencia de depresión y tratarla.²⁴

Un ECV causado por una HIC, usualmente es grande y caótica, y aun más si el paciente padece de hipertensión arterial crónica. Aproximadamente un 50% que lo padecen mueren en cuestión de semanas, sin embargo, los sobrevivientes con el paso del tiempo pueden recuperar algunas funciones del cerebro.²⁴

Las personas que sufren una hemorragia leve tienden a presentar una mejor recuperación que las que sufren un accidente cerebrovascular isquémico. El sangrado es menos destructivo para el tejido cerebral que la falta de oxígeno, como ocurre en los accidentes cerebrovasculares isquémicos.²⁴

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Conclusiones

En conclusión, el evento cerebrovascular hemorrágico es una condición grave que puede tener consecuencias graves para la salud física y cognitiva de la persona afectada. Es importante conocer los factores de riesgo y síntomas para poder detectarlo a tiempo y brindar un tratamiento adecuado.

La prevención, a través de hábitos saludables y una atención médica regular, es clave para reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular hemorrágico. Es importante seguir investigando para encontrar nuevas formas de prevenir, diagnosticar y tratar esta enfermedad.

Comúnmente los primeros síntomas de un accidente cerebrovascular son afasia, dolor de cabeza, hemiparesia y pérdida total o parcial de movimiento muscular voluntario en un lado de la cara. Un ECV hemorrágica normalmente se presenta aguda y progresivamente.

Para su diagnóstico comúnmente se inicia con una tomografía computarizada (TC), no obstante, existen otros métodos con una sensibilidad similar a la de la tomografía computarizada, como lo son la resonancia magnética nuclear (RMN) y el eco de gradiente, donde estas son aún más útiles que el método primeramente mencionado para detectar una hemorragia previa.

Y por último, Un ECV hemorrágico se puede tratar de distintas formas, ya sea mediante intervención quirúrgica, tratamiento para manejar la hipertensión en hemorragias cerebrales agudas, disminuir la presión arterial, manejar la presión intracraneal, tratamiento hemostático, terapia antiepiléptica, cerebro protección y cuidado general.

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