Edición XXIII Enero - Abril 2023

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Revisión bibliográfica

Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Neonatal
Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Neonatal Sepsis

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Introducción

La Sepsis neonatal es una infección bacteriana, viral o fúngica sistémica que representa una amenaza potencialmente mortal para los recién nacidos pretérmino y a término. La Sepsis afecta de 4 a 22 recién nacidos por cada 1000 nacimientos vivos en todo el mundo. Aunque los cambios en la detección intraparto y la administración de antibióticos en las últimas 2 décadas han reducido significativamente el riesgo y la gravedad, la Sepsis sigue siendo una de las 10 principales causas de muerte neonatal en los Estados Unidos.¹

La Sepsis neonatal se encuentra dividida en aparición temprana y tardía, ambos tipos difieren por el modo en que se adquieren y, el tiempo de inicio. La Sepsis de inicio temprana (EOS) se debe a la transmisión bacteriana vertical de la madre durante el período perinatal. Antes del nacimiento, las bacterias pueden llegar al feto, de modo que ascienden desde la vagina hasta el útero, por vía hematógena a través de la placenta, o también se puede adquirir de manera retroperitoneal a través de la trompa de Falopio. Sin embargo, comúnmente, las bacterias vaginales se adhieren a las membranas mucosas fetales, los pulmones o intestinos durante el paso fetal a través del canal de parto.²

La Sepsis de inicio tardío (LOS), por el contrario, resulta de exposición ambiental posnatal a microorganismos patógenos. Existe desacuerdo en la literatura sobre el punto de corte entre EOS y LOS; algunas fuentes usan tres días, otras usan siete. La incidencia de la Sepsis de inicio tardío es más alta en bebés prematuros, ya que la composición del microbioma del recién nacido es muy variable, potencialmente permitiendo bacterias comensales que normalmente son inofensivas, pero estas se vuelvan dominantes y abrumen a el sistema inmunológico del bebé. Reflejando distintos modos de patogenesis, diferentes bacterias están típicamente aislados en EOS en comparación con LOS, pero con considerable superposición.²

EL objetivo de esta revisión bibliográfica, es descubrir la etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento de la sepsis neonatal, que facilite a los lectores entender la patología, como reconocerla, enfrentarla y de esta forma velar por la salud de sus pacientes.

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Metodología

El presente articulo trata de una revisión bibliográfica de carácter descriptivo. El cual se llevó a cabo mediante búsqueda de publicaciones, artículos de revistas científicas, metaanálisis, revisiones sistémicas, revisiones bibliográficas, en inglés y español, en bases de datos como Elsevier, PubMed y Google Scholar. Donde se utilizaron los siguientes términos para realizar la búsqueda: Estreptococos, Antibióticos, Meningitis, Sepsis, exanguinotransfusión. Se tomó la decisión limitar la búsqueda de bibliografía en un periodo entre el 2018 y 2023. Se excluyeron aquellas fuentes que se salieran de este rango, donde a partir de los criterios de búsqueda anteriormente mencionados se escogieron 15 artículos para llevar a cabo esta revisión bibliografía.

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Epidemiología

La Sepsis neonatal presenta altas tasas de morbilidad y mortalidad. Esta enfermedad presenta fatalidad en un 20% de bebés prematuros, 2% en normales, y un 30% en los que presenten meningitis bacteriana. Un estudio en Estados Unidos en bebés con Sepsis por EGB, 7 % de los bebés con EOS tenían meningitis confirmada, mientras que el 27% de los bebés con LOS presentaban desarrolló meningitis. A pesar de la infección del sistema nervioso central, la Sepsis neonatal está asociada con múltiples formas de retraso en el desarrollo a los sobrevivientes de la enfermedad.³

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Etiopatogenia

Las bacterias causantes de la Sepsis neonatal cambiaron con el paso del tiempo. Los microorganismos causantes de la enfermedad difieren de acuerdo a la región. Sin embargo los principales y más comunes son Estreptococos del grupo B, E. coli, y L. monocitogenes.⁴

Existen otros patógenos además de los recientemente indicados, que se asocian con la Sepsis neonatal como Enterococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Haemophilus Influenzae, S. aureus, Streptococcus pneumoniae, grupo A Estreptococos y Estreptococos betahemolítico, y coagulasa-negativos estafilococos.⁵

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Clasificación

El primer tipo es la Sepsis de transmisión vertical o de inicio temprano, la cual es causada por microorganismos que se localizan en el canal genital de la madre, contaminando el feto de manera ascendente o también puede ocurrir a través de un contacto directo del bebé con excreciones en el momento del parto, la cual es también es conocida como Sepsis de aparición temprana, ya que ocurre antes del nacimiento.⁶

Por otro lado, el segundo tipo es la Sepsis de transmisión nosocomial o de aparición tardía, la cual se produce por organismos presentes en servicios de neonatología, los cuales infectan al bebé por medio del personal encargado o materiales contaminados.⁶

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Factores de Riesgo

Los principales factores de riesgo para la sepsis neonatal de inicio temprano, son la rotura prematura de las membranas, corioamnionitis en la madre, la cual usualmente sufre fiebre antes o en el parto junto con leucocitosis, taquicardia, dolor uterino o líquido amniótico maloliente, que estreptococos del grupo B forme colonias, y partos pretérmino.⁷

Los principales factores de riesgo para la sepsis neonatal de inicio tardío, son los partos pretérmino, utilización prolongada de catéteres intravasculares, exponerse a antibióticos, internamiento prolongado, y contaminación de equipo médico.⁷

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Manifestaciones Clínicas

La Sepsis neonatal se puede presentar de una amplia variedad de formas, gran parte de los bebés poseen distrés respiratorio durante las 12 primeras horas de vida, lo cual podría significarse una infección con neumonía o bacteriemia la cual sucede cerca del momento del nacimiento del niño o inmediatamente después del parto.⁸

Aquellas madres que presenten hipoxia en útero podrían llegar a absorber líquido amniótico contaminado que repercutiría en (EOS) para el bebé. Usualmente no hay signos de infección muy significativos, normalmente estos son sutiles, como taquipnea, retracciones subcostal e intercostal, pero estos pueden ser poco específicos, como lo son mala alimentación, o que el bebé este constantemente con sueño, a los cuales puede que no se les de la importancia que debería.⁸

Otros síntomas pueden ser, hipertermia o hipotermia, problemas para respirar, ictericia, apnea, hepatomegalia, distención abdominal, alteración alimenticia, cianosis y anormalidad del estado neurológico.⁹

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Diagnóstico

La sepsis neonatal es un problema global con substancial morbididad y mortalidad. Aunque se hayan descubierto varios novedosos métodos para detectar esta enfermedad, aun no existe una herramienta apropiada para diagnosticar la enfermedad. Sin embargo, recientemente en estudios se han obtenido resultados prometedores por medio de citocinas, quimiocinas, antígenos de superficie celular, fisiomarcadores y metabolómica. Se están realizando grandes ensayos para evaluar el uso de estos nuevos métodos en neonatales, además de más estudios que investiguen otros potenciales métodos para diagnosticar la sepsis neonatal.¹⁰

Sin embargo, actualmente para diagnosticar la sepsis en neonatales que presenten signos clínicos es necesario aplicar un hemograma completo o diferencial con frotis, hemocultivo, urocultivo (este no es requerido para la EOS), y una punción lumbar, siempre y cuando esta última sea viable clínicamente. Los lactantes que posean problemas a la hora de respirar van a necesitar una radiografía de tórax, y la forma para confirmar el diagnóstico, se realiza aislando el patógeno en el cultivo. Los recién nacidos deberán recibir una terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro.¹¹

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Tratamiento

Los dos principales tratamientos para combatir la enfermedad son:

• Antibióticos
• Tratamiento sintomático

Ya que esta patologia se manifesta mediante signos clínicos no específicos y puede traer consecuencias nefastas, es muy recomendado la aplicación de antibioticoterapia, después, ajustar los medicamentos en base al antibiograma y el punto de la infección. Normalmente, si no consigue identificar una origen a la infección, el neonatal se encuentra sano, y los resultados de las pruebas de cultivo son negativas, los antibióticos se suspenderán cumplidas las 48 horas o incluso hasta las 72 h.¹²

Además, se realiza una combinación de las medidas generales de acuerdo a los síntomas, por lo que se le brinda apoyo hemodinámico y respiratorio, junto a la antibioticoterapia.¹²

Al inicio el tratamiento va a consistir de ampicilina con un amino glucósido. Si existen sospechas de meningitis provocada por la bacteria gramnegativa, se puede adicionar cefotaxima al amino glucósido o que esta lo remplace. Una vez se conoce la identidad del microorganismo se pueden cambiar los antibióticos.^{12, 13}

Los lactantes que se encuentren bien antes de ingresar con una posible LOS deberán recibir tratamiento con ampicilina junto a gentamicina o ampicilina más cefotaxima. Si existe una meningitis debido a microorganismos gramnegativos, se utiliza ampicilina, cefotaxima y un amino glucósido. Para esta enfermedad se debe añadir una vancomicina al tratamiento más un amino glucósido.^{12, 13}

Si se cree que existe una infección causada por estafilococos coagulasa-negativos, se deben aislar estas bacterias en sangre u algún otro líquido usualmente estéril y los microorganismo son considerados como patógenos, se le debe incluir vancomicina al tratamiento inicial de la LOS. Pero, si esta bacteria es susceptible a la nafcilina, la vancomicina debe ser cambiada por el medicamento anteriormente mencionado o cefazolina. Se podría requerir la retirada de la posible fuente del organismo, para conseguir sanar la infección, ya que una biopelícula puede estar protegiendo estos microorganismos.¹²

Como el crecimiento de Candida en el hemocultivo puede demandar de 2 a 3 días, iniciar el tratamiento empírico con anfotericina B desoxicolato y retirar el catéter infectado antes de que los cultivos confirmen la infección por levadura pueden salvar la vida.¹²

Ya que en el hemocultivo la candida puede tardar de 2 a 3 dias en crecer, salvar la vida del recien nacido puede ser determinado por iniciar el tratamiento con anfotericina B desoxicolato y quitar el catéter que este infectado antes de que se confirme la existencia de una infección por levadura en los cultivos.¹²

También se ha utilizado la exanguinotransfusión en lactantes que se encuentren graves. Esto se lleva a cabo con el propósito de que las concentraciones inmunoglobulinas circulantes aumenten, las endotoxinas circulantes se reduzcan, que aumente la cantidad de hemoglobina, y obtener una mejora en la perfusión. Pero, no existe ningún estudio que sobre su utilización.¹⁴

Así mismo, un método para restituir la falta de opsoninas termoestables y termolábiles que poseen los lactantes de peso bajo por medio de la utilización de plasma fresco, sin embargo no existen estudios controlados para su empleo, se debe considerar los riesgos que conlleva su transfusión.¹⁴

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Pronóstico

Para la sepsis neonatal la tasa de mortalidad se puede duplicar o hasta cuadruplicar en recien nacidos. Para la EOS la tasa global de mortalidad se encuentre en un rango del 3-40 %, mientras que la LOS va a depender directamente del origen de la infección, ya que aquellas provocadas por Candidas o bacterias bacilos gram negativas su mortalidad va del 32 al 36%, a parte que aquellos que nazcan con un peso muy bajo, van a poseer un riesgo mucho más grande de problemas en su desarrollo neurológico.¹⁵

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Conclusiones

La Sepsis neonatal es una infección bacteriana, viral o fúngica sistémica que representa una amenaza potencialmente mortal para los recién nacidos pretérmino y a término. Donde los que sufren de sepsis de inicio temprano poseen una tasa de mortalidad del 3-40 %, mientras que en el caso de los de inicio tardío la tasa va del 32 al 36%. Donde los principales y más comunes microrganismos causantes de la enfermedad son Estreptococos del grupo B, E. coli, y L. monocytogenes.

Es una enfermedad difícil de diagnosticar, ya que no existe un método practico y especifico, por lo que se deben llevar a cabo distintas pruebas para determinar si se presenta la enfermedad, por lo que para conseguir un diagnóstico de sepsis en neonatales que presenten signos clínicos se debe aplicar un hemograma completo, diferencial con frotis, hemocultivo, y una punción lumbar, sin embargo, siempre las pruebas necesarias van a depender del paciente en turno.

La Sepsis neonatal se puede presentar de una amplia variedad de formas, ya que esta se logra manifestar mediante signos clínicos no específicos y puede traer consecuencias nefastas, y un 86% de los recién nacidos necesitan intervención vascular, otro 80% intubación orotraqueal. Existen dos principales tratamientos para combatir la enfermedad: Antibióticos y Tratamiento sintomático.

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Referencias bibliográficas

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